EL ANCIANO se halla especialmente expuesto a la deshidratación, que además presenta a esta edad un cuadro clínico más grave que en la persona joven. El equilibrio del balance hídrico debe pues mantenerse bajo control, sobre todo cuando haga calor y en los estados de trastornos físicos o psíquicos.
La cantidad de agua presente en el organismo humano alcanza porcentajes muy elevados, en función del peso corporal, el sexo y la edad. En el recién nacido, dichos porcentajes son máximos (60-86 % del peso corporal), para luego disminuir progresivamente durante el periodo de desarrollo. En el hombre adulto el porcentaje es del 60-70 %, mientras que en la mujer es ligeramente inferior. Los obesos representan los límites inferiores de estos índices, y los atletas y los delgados ocupan los más altos.DISTRIBUCIÓN DEL AGUA EN EL ORGANISMO
El agua corporal total está presente en tres fases distintas: intracelular, intravascular e intersticial o extracelular. Se trata de fases que se encuentran en un equilibrio dinámico recíproco, hasta tal punto que una variación de cualquiera de ellas repercute en las demás.
• La primera representa el porcentaje más importante y alto, desde el punto de vista tanto cuantitativo como cualitativo. Gira en torno al 40-50 % del peso corporal; se encuentra en las células y participa directamente en los procesos metabólicos. Se trata del porcentaje que regula el mantenimiento constante de las concentraciones salinas.
•La fase intravascular comprende el agua contenida en el lecho vascular arterial, venoso y capilar, y representa el 7 % del peso corporal.
La fase intersticial o extracelular es la que se encuentra en los espacios entre célula y célula, en las cavidades serosas y en los tejidos conectivos y hace las veces de intermediario en los procesos de intercambio entre las dos fases precedentes. Constituye el 17-20 % del peso corporal.
En los fluidos orgánicos se encuentran disueltos los electrólitos, es decir las sustancias dotadas de carga eléctrica, especialmente importante en todos los procesos vitales. Si tienen carga positiva reciben el nombre de cationes; si la tienen negativa, se llaman aniones. La distribución de los electrólitos en el organismo vivo varía: el potasio, el magnesio, el fósforo y el azufre se encuentran fundamentalmente en el interior de las células; los iones sodio, el cloro y los bicarbonatos se encuentran fundamentalmente fuera de la célula.
• La primera representa el porcentaje más importante y alto, desde el punto de vista tanto cuantitativo como cualitativo. Gira en torno al 40-50 % del peso corporal; se encuentra en las células y participa directamente en los procesos metabólicos. Se trata del porcentaje que regula el mantenimiento constante de las concentraciones salinas.
•La fase intravascular comprende el agua contenida en el lecho vascular arterial, venoso y capilar, y representa el 7 % del peso corporal.
La fase intersticial o extracelular es la que se encuentra en los espacios entre célula y célula, en las cavidades serosas y en los tejidos conectivos y hace las veces de intermediario en los procesos de intercambio entre las dos fases precedentes. Constituye el 17-20 % del peso corporal.
En los fluidos orgánicos se encuentran disueltos los electrólitos, es decir las sustancias dotadas de carga eléctrica, especialmente importante en todos los procesos vitales. Si tienen carga positiva reciben el nombre de cationes; si la tienen negativa, se llaman aniones. La distribución de los electrólitos en el organismo vivo varía: el potasio, el magnesio, el fósforo y el azufre se encuentran fundamentalmente en el interior de las células; los iones sodio, el cloro y los bicarbonatos se encuentran fundamentalmente fuera de la célula.
PÉRDIDAS DE AGUA
El organismo humano es objeto de un proceso continuo de renovación de su contenido hídrico. El agua hace las veces de solvente de las sustancias de desecho (catabolitos), que son eliminadas por vía renal y por vía gastrointestinal, e interviene en los procesos de termorregulación a través de la llamada “pérdida obligatoria”.
Existe también una “pérdida facultativa”, que puede registrarse en ciertas condiciones como la diarrea, el vómito, la sudoración excesiva, etcétera.
El agua es eliminada a través de distintas vías, normalmente a través de la orina, que representa la pérdida de agua más importante y que gira en torno a los 1.000-1.500 ml al día. Se elimina asimismo a través de las heces a razón de unos 150 ml al día, estando dicho valor constituido por los líquidos no resorbidos a lo largo del tracto intestinal. A través de los pulmones se eliminan por otro lado 500-700 ml gracias a los procesos de humidificación de las superficies alveolares. Una última via de eliminación es la piel, en parte por transpiración de vapor de agua y en parte a través de la secreción sudorípara, siendo la cantidad total de agua eliminada por esta vía de unos 200 ml al día.
Por consiguiente, la cantidad diaria de agua eliminada gira en conjunto en torno a los 1.800-2.500 mi, siendo reemplazada por un aporte alimentario adecuado.
La ingesta diaria para un sujeto sano y de vida sedentaria varía entre los 1.500 y los 2.200 mi, cantidad a la que hay que añadir el agua procedente de los procesos de oxidación de los alimentos.
La regulación del balance hídrico en el organismo tiene lugar a través de los centros encefálicos (hipotálamo) que coordinan las distintas funciones viscerales, activan o de primen el estímulo de la sed y controlan, mediante la actividad de una hormona antidiurética (adiuretina), la salida de los líquidos por vía renal (fracción más abundante de la pérdida hídrica global).
Los cambios cuantitativos de agua en un organismo pueden ser por defecto o por exceso y pueden dar lugar a modificaciones incluso en el porcentaje de sustancias disueltas antes consideradas (electrólitos). Generalmente estas posibilidades pueden coexistir en distinta medida y determinar síndromes especiales. Variaciones de dichos valores o porcentajes pueden dar lugar a situaciones patológicas de distinta gravedad. Una disminución del agua, al determinar un estado de deshidratación, puede ocasionar graves daños. Resulta peligrosa por la forma y las causas de aparición: de forma progresiva y poco llamativa, en condiciones de vida aparentemente normales, por ciertos hábitos inadecuados o por prejuicios.
El organismo humano es objeto de un proceso continuo de renovación de su contenido hídrico. El agua hace las veces de solvente de las sustancias de desecho (catabolitos), que son eliminadas por vía renal y por vía gastrointestinal, e interviene en los procesos de termorregulación a través de la llamada “pérdida obligatoria”.
Existe también una “pérdida facultativa”, que puede registrarse en ciertas condiciones como la diarrea, el vómito, la sudoración excesiva, etcétera.
El agua es eliminada a través de distintas vías, normalmente a través de la orina, que representa la pérdida de agua más importante y que gira en torno a los 1.000-1.500 ml al día. Se elimina asimismo a través de las heces a razón de unos 150 ml al día, estando dicho valor constituido por los líquidos no resorbidos a lo largo del tracto intestinal. A través de los pulmones se eliminan por otro lado 500-700 ml gracias a los procesos de humidificación de las superficies alveolares. Una última via de eliminación es la piel, en parte por transpiración de vapor de agua y en parte a través de la secreción sudorípara, siendo la cantidad total de agua eliminada por esta vía de unos 200 ml al día.
Por consiguiente, la cantidad diaria de agua eliminada gira en conjunto en torno a los 1.800-2.500 mi, siendo reemplazada por un aporte alimentario adecuado.
La ingesta diaria para un sujeto sano y de vida sedentaria varía entre los 1.500 y los 2.200 mi, cantidad a la que hay que añadir el agua procedente de los procesos de oxidación de los alimentos.
La regulación del balance hídrico en el organismo tiene lugar a través de los centros encefálicos (hipotálamo) que coordinan las distintas funciones viscerales, activan o de primen el estímulo de la sed y controlan, mediante la actividad de una hormona antidiurética (adiuretina), la salida de los líquidos por vía renal (fracción más abundante de la pérdida hídrica global).
Los cambios cuantitativos de agua en un organismo pueden ser por defecto o por exceso y pueden dar lugar a modificaciones incluso en el porcentaje de sustancias disueltas antes consideradas (electrólitos). Generalmente estas posibilidades pueden coexistir en distinta medida y determinar síndromes especiales. Variaciones de dichos valores o porcentajes pueden dar lugar a situaciones patológicas de distinta gravedad. Una disminución del agua, al determinar un estado de deshidratación, puede ocasionar graves daños. Resulta peligrosa por la forma y las causas de aparición: de forma progresiva y poco llamativa, en condiciones de vida aparentemente normales, por ciertos hábitos inadecuados o por prejuicios.
CAUSAS DE DESHIDRATACIÓN
Entre las clasificaciones propuestas para esquematizar las deshidrataciones, una de las más útiles y sencillas puede ser la siguiente:
•con pérdida de agua en exceso en relación al sodio (hipertónicas);
•con pérdida de agua y de electrólitos (principalmente el sodio) a partes iguales (isotónicas);
•con pérdida de sodio en exceso con respecto al déficit hídrico (hipotónicas).
El déficit de agua puede instaurarse pues como consecuencia de una menor introducción o de una eliminación excesiva.
La excesiva eliminación puede producirse o a través de uno solo de los cuatro emuntorios fundamentales, que son el tracto gastrointestinal, el riñón, el pulmón y la piel, o bien a través de dos o más de éstos a la vez.
En un sujeto adulto normal es excepcional el caso de introducción insuficiente de agua en el organismo. En el anciano, por el contrario, dicha situación puede registrarse como consecuencia de una menor ingestión, atribuible a la imposibilidad o a la incapacidad de deglutir, a un trastorno de la sensación de sed o a la imposibilidad de comunicar dicha sensación, quizá como consecuencia de embotamiento del conocimiento o de otros motivos. Pueden asimismo intervenir causas de naturaleza claramente patológica que escapan a esta obra.
A una menor capacidad o posibilidad de introducción de líquido en el organismo puede sumarse una eliminación excesiva a través de los cuatro emuntorios, como ya hemos visto. En condiciones normales, es muy raro que en el anciano se registre una pérdida de agua a través del intestino (diarrea) o a través de los pulmones (traumatismos craneales, hiperventilación, etc.). Más fácil es en cambio la pérdida de agua a través de la piel por exposición a temperaturas elevadas, sudoración profusa por motivos diversos, quemaduras y úlceras de decúbito.
Una eliminación excesiva de agua puede también ser consecuencia de una introducción exagerada y demasiado rápida de la misma. En tal caso la eliminación por vía urinaria puede superar la entidad de la introducción.
Otros ejemplos de deshidratación en el anciano, esta vez por fenómenos patológicos, son la deshidratación por poliuria importante (excesiva eliminación de orina) en casos de administración excesiva de cloro, potasio o de otros electrólitos, o bien la eliminación de sustancias capaces de determinar una diuresis excesiva. Estas situaciones se pueden registrar en caso de hipergiucemia, de dieta hiperproteica, etcétera.
A veces la pérdida de líquido intracelular puede deberse al paso de agua desde el interior de la célula hacia los tejidos, es decir hacia los espacios extracelulares.
Generalmente la deshidratación que afecta a la célula se suma precisamente a la desidratación extracelular. En tal situación, es característico que el enfermo, debido a su condición psicofísica, no tenga esa sensación de sed que le permitiría reparar al menos en parte la pérdida continua de agua.
El estado de deshidratación se convierte en una condición patológica, incluso grave, cuando la pérdida supera el 6 % del peso corporal. Los síntomas principales de tal situación son marcada sequedad de piel y mucosas, pérdida de peso y eliminación de líquidos muy abundante.
En el anciano, aparte de las causas arriba mencionadas, la deshidratación puede producirse por una sensación de apatía, que reduce el estímulo del hambre y en consecuencia el estímulo de la sed. A veces puede aparecer también como consecuencia de la preocupación por las molestias que ocasiona una micción frecuente o por el riesgo de incontinencia urinaria. En tales casos es posible que se registren restricciones drásticas en la ingestión de líquidos. Un régimen dietético inadecuado y claramente restrictivo puede también potenciar tales inconvenientes.
La pérdida excesiva de líquidos y de electrólitos puede producirse además por alteraciones orgánicas del riñón ligadas a tratamientos diuréticos prolongados e incontrolados, que se establecen, por ejemplo, para tratar la hipertensión.
Dado que en las personas ancianas el peligro de presentación de un estado de deshidratación es bastante grande, resulta absolutamente necesario prever dicha posibilidad, considerando las causas independientemente del estado patológico real y por consiguiente evitando las actitudes que limitan la ingesta de líquidos (pereza, miedo a dificultades digestivas y dificultad para conseguir o ingerir bebidas). Para evitar dicho riesgo es necesario administrar los líquidos de forma sistemática aunque el anciano no los solicite, según indicaciones convenientemente reflejadas en tablas bien a la vista, con horarios y cantidades fijas.
En el curso de enfermedades, cuando el paciente no es totalmente autosuficiente, el riesgo es más real y peligroso. En estos casos es indispensable que las personas encargadas de la asistencia al enfermo observen rigurosamente las prescripciones de la tabla dietética.
•con pérdida de agua en exceso en relación al sodio (hipertónicas);
•con pérdida de agua y de electrólitos (principalmente el sodio) a partes iguales (isotónicas);
•con pérdida de sodio en exceso con respecto al déficit hídrico (hipotónicas).
El déficit de agua puede instaurarse pues como consecuencia de una menor introducción o de una eliminación excesiva.
La excesiva eliminación puede producirse o a través de uno solo de los cuatro emuntorios fundamentales, que son el tracto gastrointestinal, el riñón, el pulmón y la piel, o bien a través de dos o más de éstos a la vez.
En un sujeto adulto normal es excepcional el caso de introducción insuficiente de agua en el organismo. En el anciano, por el contrario, dicha situación puede registrarse como consecuencia de una menor ingestión, atribuible a la imposibilidad o a la incapacidad de deglutir, a un trastorno de la sensación de sed o a la imposibilidad de comunicar dicha sensación, quizá como consecuencia de embotamiento del conocimiento o de otros motivos. Pueden asimismo intervenir causas de naturaleza claramente patológica que escapan a esta obra.
A una menor capacidad o posibilidad de introducción de líquido en el organismo puede sumarse una eliminación excesiva a través de los cuatro emuntorios, como ya hemos visto. En condiciones normales, es muy raro que en el anciano se registre una pérdida de agua a través del intestino (diarrea) o a través de los pulmones (traumatismos craneales, hiperventilación, etc.). Más fácil es en cambio la pérdida de agua a través de la piel por exposición a temperaturas elevadas, sudoración profusa por motivos diversos, quemaduras y úlceras de decúbito.
Una eliminación excesiva de agua puede también ser consecuencia de una introducción exagerada y demasiado rápida de la misma. En tal caso la eliminación por vía urinaria puede superar la entidad de la introducción.
Otros ejemplos de deshidratación en el anciano, esta vez por fenómenos patológicos, son la deshidratación por poliuria importante (excesiva eliminación de orina) en casos de administración excesiva de cloro, potasio o de otros electrólitos, o bien la eliminación de sustancias capaces de determinar una diuresis excesiva. Estas situaciones se pueden registrar en caso de hipergiucemia, de dieta hiperproteica, etcétera.
A veces la pérdida de líquido intracelular puede deberse al paso de agua desde el interior de la célula hacia los tejidos, es decir hacia los espacios extracelulares.
Generalmente la deshidratación que afecta a la célula se suma precisamente a la desidratación extracelular. En tal situación, es característico que el enfermo, debido a su condición psicofísica, no tenga esa sensación de sed que le permitiría reparar al menos en parte la pérdida continua de agua.
El estado de deshidratación se convierte en una condición patológica, incluso grave, cuando la pérdida supera el 6 % del peso corporal. Los síntomas principales de tal situación son marcada sequedad de piel y mucosas, pérdida de peso y eliminación de líquidos muy abundante.
En el anciano, aparte de las causas arriba mencionadas, la deshidratación puede producirse por una sensación de apatía, que reduce el estímulo del hambre y en consecuencia el estímulo de la sed. A veces puede aparecer también como consecuencia de la preocupación por las molestias que ocasiona una micción frecuente o por el riesgo de incontinencia urinaria. En tales casos es posible que se registren restricciones drásticas en la ingestión de líquidos. Un régimen dietético inadecuado y claramente restrictivo puede también potenciar tales inconvenientes.
La pérdida excesiva de líquidos y de electrólitos puede producirse además por alteraciones orgánicas del riñón ligadas a tratamientos diuréticos prolongados e incontrolados, que se establecen, por ejemplo, para tratar la hipertensión.
Dado que en las personas ancianas el peligro de presentación de un estado de deshidratación es bastante grande, resulta absolutamente necesario prever dicha posibilidad, considerando las causas independientemente del estado patológico real y por consiguiente evitando las actitudes que limitan la ingesta de líquidos (pereza, miedo a dificultades digestivas y dificultad para conseguir o ingerir bebidas). Para evitar dicho riesgo es necesario administrar los líquidos de forma sistemática aunque el anciano no los solicite, según indicaciones convenientemente reflejadas en tablas bien a la vista, con horarios y cantidades fijas.
En el curso de enfermedades, cuando el paciente no es totalmente autosuficiente, el riesgo es más real y peligroso. En estos casos es indispensable que las personas encargadas de la asistencia al enfermo observen rigurosamente las prescripciones de la tabla dietética.
Para que el lector se haga una idea de cuáles son los graves riesgos que entraña la pérdida de agua, recordemos los resultados de los últimos estudios realizados al respecto. Para un anciano de 60kg de peso, el déficit mortal de agua es ligeramente a los 12 litros; las necesidades diarias de líquidos, teniendo en cuenta la eliminación, son superiores a 1,5 litros. Al avanzar la edad, la relación entre la cantidad de agua intra y extracelular se modifica, reduciéndose a expensas de la primera. Ello determina y explica la frecuencia de las alteraciones celulares y el hecho de que el anciano sea más susceptible a un desequilibrio en el balance hídrico, fenómeno que tiene como consecuencia las siempre graves alteraciones de las sales minerales y de los electrólitos.
No deja de ser frecuente ver a un anciano gravemente deshidratado y “seco” con la bebida que tanto necesita colocada en la mesilla junto a la cama. Esto puede suceder en cualquier ambiente, incluso en hospitales y residencias, si el personal asistencial no se da cuenta de la importancia del problema y del hecho de que muchos ancianos no pueden o no quieren pedir líquidos. La administración constante requiere la comprobación de la entidad de las pérdidas diarias de líquidos.
No obstante, como en cualquier otro aspecto de la patología geriátrica, la prevención es el arma más efectiva. Sin embargo, cuando el estado morboso se haya instaurado ya y deba ponerse un remedio, es muy importante saber elegir el tipo de líquido que debe administrarse.
Si el paciente tiene sed, para empezar hay que administrarle agua. Si la deshidratación se debe también a una carencia grave de sal pura (en este estado es característica la ausencia de sensación de sed), sólo el agua está contraindicada. La introducción de los líquidos debe llevarse a cabo preferiblemente por vía oral, y en casos especiales mediante sonda gástrica. En caso de rechazo radical por parte del paciente o de una clara incapacidad de ingesta o deglución, se hace necesaria la vía parenteral. En los ancianos resulta ineficaz la administración por vía rectal. Otras posibles vías de introducción son la endovenosa y la subcutánea.
El exceso de agua, esto es la hiperbidratación, se registra cuando el aumento del volumen hídrico es superior al 6 Te del peso corporal. Es un fenómeno raro en el anciano, pero que puede registrarse en casos de ingestión desmedida de agua por condiciones climáticas.
Por cuanto respecta a las alteraciones de los electrólitos, que como hemos visto son parte integrante de la masa líquida corporal, recordemos que los iones potasio son los elementos intracelulares más importantes. La excreción excesiva de potasio puede producirse sólo por vía renal, hallando remedio en una dieta adecuada. Una alimentación carente de potasio provoca un empobrecimiento progresivo de los fluidos extracelulares (hipopoeasemia). La situación opuesta, la hiperpotasemia llevada a límites extremos, puede incluso ser mortal.
No deja de ser frecuente ver a un anciano gravemente deshidratado y “seco” con la bebida que tanto necesita colocada en la mesilla junto a la cama. Esto puede suceder en cualquier ambiente, incluso en hospitales y residencias, si el personal asistencial no se da cuenta de la importancia del problema y del hecho de que muchos ancianos no pueden o no quieren pedir líquidos. La administración constante requiere la comprobación de la entidad de las pérdidas diarias de líquidos.
No obstante, como en cualquier otro aspecto de la patología geriátrica, la prevención es el arma más efectiva. Sin embargo, cuando el estado morboso se haya instaurado ya y deba ponerse un remedio, es muy importante saber elegir el tipo de líquido que debe administrarse.
Si el paciente tiene sed, para empezar hay que administrarle agua. Si la deshidratación se debe también a una carencia grave de sal pura (en este estado es característica la ausencia de sensación de sed), sólo el agua está contraindicada. La introducción de los líquidos debe llevarse a cabo preferiblemente por vía oral, y en casos especiales mediante sonda gástrica. En caso de rechazo radical por parte del paciente o de una clara incapacidad de ingesta o deglución, se hace necesaria la vía parenteral. En los ancianos resulta ineficaz la administración por vía rectal. Otras posibles vías de introducción son la endovenosa y la subcutánea.
El exceso de agua, esto es la hiperbidratación, se registra cuando el aumento del volumen hídrico es superior al 6 Te del peso corporal. Es un fenómeno raro en el anciano, pero que puede registrarse en casos de ingestión desmedida de agua por condiciones climáticas.
Por cuanto respecta a las alteraciones de los electrólitos, que como hemos visto son parte integrante de la masa líquida corporal, recordemos que los iones potasio son los elementos intracelulares más importantes. La excreción excesiva de potasio puede producirse sólo por vía renal, hallando remedio en una dieta adecuada. Una alimentación carente de potasio provoca un empobrecimiento progresivo de los fluidos extracelulares (hipopoeasemia). La situación opuesta, la hiperpotasemia llevada a límites extremos, puede incluso ser mortal.
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