miércoles, 19 de agosto de 2009

ESTAR BIEN EN EL ADULTO MAYOR.

En los últimos años se ha generado un especial interés por la investigación relacionada con la tercera edad. Este interés se debe principalmente al aumento de las expectativas de vida de la población mayor en los países desarrollados, lo que obliga a una preocupación por la calidad de vida de estas personas. Así por ejemplo, durante los últimos cien años, en los Estados Unidos se ha triplicado la población mayor de 65 años (Volz, 2000), siendo en nuestro país esta tendencia también observable. Esta situación es reflejo de las mejoras socioeconómicas registradas en el último tiempo, y plantea necesidades de conocimiento específico sobre el grupo de la población con mayor edad, para diversos fines de investigación y programación (Hernández, 1997).

Producto del considerable aumento de personas que viven esta realidad, surge el interés a nivel mundial por sus condiciones de vida y las necesidades específicas de este grupo, cobrando relevancia en los últimos años las investigaciones relacionadas con el bienestar subjetivo del adulto mayor y las variables específicas que influyen en él.

Sin duda, las cifras que dan cuenta del proceso de envejecimiento de la población chilena traerán consecuencias y efectos en las distintas actividades y sectores de la sociedad.

Así para Pereira (1999), el envejecimiento poblacional conlleva una creciente demanda de servicios y atenciones que son propios de las necesidades que generan los adultos mayores, las que se enmarcan en áreas diversas como la economía, vivienda y urbanismo, salud, participación social y educación.

Dentro de la investigación relacionada con el adulto mayor, surge el interés por conocer los factores que inciden en la percepción de bienestar en este grupo etáreo.

Marco Teórico

Bienestar Subjetivo

Actualmente se considera que una de las principales barreras entre la vejez y un estado de bienestar, lo constituye una evaluación negativa de la ancianidad hecha por algunos miembros de las sociedades occidentales, lo que disminuye la oportunidad de aceptar otros hallazgos importantes de la gerontología moderna, los cuales destacan el incremento de la variabilidad interindividual en relación con el funcionamiento y el ajuste en la vejez y el hecho de que la mayor parte de las personas se ubicarían en el rango normal de esta variabilidad (Thomae, 1982).

Para los fines de esta investigación, el bienestar subjetivo será definido de acuerdo a los planteamientos de Ryff (1989). Este autor, quién tiene una abundante investigación al respecto, plantea que las diversas perspectivas que existen respecto al bienestar subjetivo pueden ser integradas, en la medida que muchos teóricos coinciden en ciertas características de este. Ryff operacionaliza el bienestar subjetivo en las siguientes dimensiones:

Autoaceptación. Es el criterio más utilizado para definir bienestar, y es conceptualizado como la figura central de la salud mental, como una característica de madurez, realización personal y funcionamiento óptimo.

Relaciones positivas con los demás. La importancia de la calidez y confianza en las relaciones interpersonales, así como la capacidad de amar, son vistas como uno de los principales componentes de la salud mental, siendo a la vez un criterio de madurez.

Autonomía. Enfatiza la autodeterminación, la independencia y la regulación de la conducta.

Dominio del ambiente. La habilidad de elegir o crear ambientes acordes a las propias condiciones físicas es definida como una característica de la salud mental. Implica la capacidad de manipular y controlar los entornos o ambientes complejos contando con la participación del medio.

Propósito en la vida. Destaca la comprensión de un propósito o significado de la vida, un sentido de dirección o intencionalidad. Quién funciona positivamente tiene objetivos, intenciones y un sentido de dirección.

Crecimiento personal. El funcionamiento psicológico óptimo requiere no solo desarrollar las características anteriores, sino también continuar el desarrollo de su propio potencial, crecer y expandirse como persona.

Los procesos de envejecimiento y el cúmulo de pérdidas psicosociales que acontecen durante la vejez parecen determinar en algunos ancianos su incapacidad para percibir sus competencias y habilidades y, desde luego, los aspectos positivos del entorno que les rodea y de la vida en general. En este sentido, existen hallazgos empíricos que demuestran que la autoestima decrece con la edad. Esta autoestima o autosatisfacción puede considerarse, según Schwart (1975 en Fernández-Ballesteros, 1999), como el eje de la calidad de vida de los ancianos.

Mroczek y Kolarz (1998), señalan la importancia de algunas variables sociodemográficas contextuales y de personalidad en la relación edad-bienestar. En particular, estos autores encuentran que se presentan mejores índices de bienestar en los adultos mayores casados y extrovertidos, en detrimento de los solteros e introvertidos, no encontrándose relaciones lineales en el caso de las mujeres.

Sin embargo, la investigación básica en psicología gerontológica ha demostrado que consideraciones como las descritas anteriormente pueden estar basadas en situaciones poco objetivas. Así Madox (1982 en Fernández Ballesteros, 1999) basado en investigaciones realizadas durante los años 70, señalaba que la mayoría de los adultos mayores permanecen socialmente integrados, son competentes y las posibilidades de que presenten deficiencias en algunos aspectos pueden ser modificables. Más aun, recientes investigaciones como la recopiladas por Mroczek y Kolarz (1998) han llegado incluso a conclusiones tales como que el afecto negativo (infelicidad) es más alto entre los adultos jóvenes que entre los adultos mayores.

Producto de estas y otras investigaciones recientes se ha concluido que existen múltiples diferencias individuales en el bienestar percibido en la vejez (Stanley & Cheek, 2003; Hagberg, Hagberg & Saveman, 2002) y, en definitiva, existen también múltiples investigaciones que ponen de relieve que no es exactamente cierto que a medida que envejecen las personas se sientan más insatisfechas (Ormel, Kempen, Deg, Brilman, Van Sonderen & Relyveld, 1998; Fernández-Ballesteros, 1999).

Dentro de las variables sociodemográficas destaca lo señalado por Bromley (1990 en Fernández-Ballesteros, 1999), quien indica que la edad cronológica no parece explicar sino una pequeña porción de la varianza en el grado de bienestar del sujeto.

Por otra parte, integrando la descripción hecha por Ryff (1989) en torno al concepto de bienestar nos podemos dar cuenta de que al menos la autoaceptación, la autoestima y el propósito en la vida tienen que ver con muchos de los síntomas asociados comúnmente a depresión, así como el dominio del ambiente y las relaciones positivas con los demás se relacionan con el concepto de apoyo social percibido.

Depresión

En cuanto a la depresión en el adulto mayor, se debe partir por señalar que los problemas afectivos en los ancianos son importantes por su frecuencia, por su impacto sobre el estado mental y por su potencial influencia sobre la evolución de las enfermedades físicas. Los investigadores señalan una prevalencia de trastornos mentales severos que oscila entre un 15 a 25% en los ancianos que viven en comunidad, y hasta el orden del 40 a 75% en contextos residenciales de atención especial (Kermis, 1986). En nuestro país, se ha reportado una prevalencia de hasta un 47% de depresión en una muestra de adultos mayores (Hoyl, Valenzuela & Marín, 2000).

Para Calderón (1990), la vejez es una etapa especial, en la que el individuo debe hacer un gran esfuerzo por adaptarse a los múltiples cambios en diversas dimensiones que debe enfrentar. Esta perspectiva es bastante coherente con una visión de proceso de envejecimiento más que de una distinción entre lo normal y lo patológico del tipo DSM IV o CIE 10. En virtud de esto último, la depresión sería un continuo y la descripción de esta debería basarse más en criterios cuantitativos que cualitativos.

Sin embargo, en términos diagnósticos, existe en el DSM-IV, una gran variedad de síndromes que cursan con síntomas depresivos, siendo el común denominador en todos ellos la modificación profunda del estado anímico, con predominio de la tristeza y el sufrimiento, o la preocupación excesiva. A menudo, en el uso corriente, se confunde este común demoninador con una entidad única y global, confundiendo más que aclarando el diagnóstico.

Así, debido a que el término depresión hace referencia tanto a un constructo como a un conjunto de síntomas, se produce una utilización ambigua del mismo, estando frecuentemente presentes ambos significados. De hecho, con frecuencia en el paciente mayor, la depresión se presenta en forma atípica y clínicamente no cumple con los criterios de una depresión mayor. Estos síndromes incompletos, denominados trastorno depresivo no específicado, trastorno del estado de ánimo no especificado, depresión menor o depresión por el DSM-IV, pudieran tener la misma repercusión en cuanto a morbimortalidad que la depresión mayor (Hoyl, Valenzuela & Marín, 2000).

Como respuesta al problema conceptual de la depresión, se ha intentado establecer una mejor delimitación y diagnóstico de la depresión en personas mayores, destacándose la propuesta de Gallagher y Thompson (1983), quienes consideran la depresión como un producto final, que refleja una serie de problemas relacionados con distintas áreas psicológicas, sociales y biológicas. Es importante destacar que Gallagher y Thompson no incluyen otros síntomas regularmente contemplados en el diagnóstico de la depresión que discriminan escasamente en este grupo de edad, como son los sentimientos excesivos de culpabilidad, inadecuación, preocupación excesiva y quejas hipocondríacas.

El bienestar emocional de los adultos mayores declina con niveles más bajos de ejercicio y salud física. Se ha observado que entre los mayores, la depresión se correlaciona fuertemente con limitaciones tales como dificultad para preparar alimentos, comprar, salir, bañarse, etc. Más aún un bajo sentido de control sobre la propia vida aumenta la depresión. Un ajuste de las funciones físicas y sentido de control, eliminaría algunas de las apariciones de depresión asociadas con esta edad (Mirowsky & Ross, 1992).

Ahora bien, en este contexto y en resumen, sería necesario hacer al menos dos observaciones básicas: que los criterios diagnósticos tipo DSM IV se vuelven insuficientes para la conceptualización de los trastornos del ánimo en esta población, y segundo, que muchos de los estresores que podrían estar causando reacciones adaptativas que cursen con síntomas depresivos en los adultos mayores, se relacionan con la capacidad funcional del adulto mayor.

Salud Física

En esta línea, la salud física, es otro de los elementos a considerar como relevantes. Se ha reportado que los ancianos refieren, por lo general, pocas preocupaciones a excepción de las que tienen que ver con el área de la salud (Fernández-Ballesteros, 1994). De hecho, no sería extraño pensar que la salud fuera la preocupación más importante, en las personas de mayor edad, a partir de que lo que caracteriza esta etapa de la vida es el declive biológico, en definitiva, el deterioro físico (Majos, 1995)2, que a menudo se traduce en hospitalizaciones en clínicas geriátricas u hospitales generales.

Aún cuando partamos de una concepción global de la salud, entendida como "un estado completo de bienestar físico, mental y social y no simplemente como ausencia de enfermedad" (Postel, 1996, p. 726), se hace necesaria la multidimensionalidad del concepto en sus distintos componentes que, en términos de definición, la forman: el funcionamiento físico, mental y social. Una evaluación integral de la salud respondería a una evaluación conjunta de estos tres aspectos.

Dos investigaciones realizadas en los Estados Unidos y Finlandia demuestran una correlación positiva entre nivel socioeconómico y salud autorreportada. En ambos estudios, los factores psicológicos positivos como mayor apoyo social, menor rabia, menor depresión y menor estrés percibido, y prácticas de salud beneficiosa como no fumar, no beber, y hacer ejercicios moderados, fueron asociados con un nivel alto de estatus socioeconómico y mejor salud autorreportada (Cohen, Kaplan & Jukka, 1999).

En relación al vínculo entre salud y depresión, se debe señalar al menos, que las enfermedades somáticas pueden causar síntomas depresivos y que ambos trastornos pueden coexistir (Martínez, s/f). Entre el 30 y el 70% de los ancianos ingresados en un hospital general presentan trastornos psiquiátricos, y un 20 a 30% manifiestan sintomatología depresiva evidente, mientras que sólo en un 2% de los pacientes ancianos se realiza consulta a psiquiatría (Padierna et al., 1994 en Martínez, s/f). Esta contradicción se puede explicar entre otras cosas por los errores médicos en la identificación de trastornos psiquiátricos, la menor prioridad de las enfermedades psiquiátricas comparadas con las médicas, y el difícil acceso de los ancianos a los servicios psiquiátricos.

En ocasiones es factible encontrarse con pacientes que presentan síntomas depresivos que preceden a una enfermedad somática no diagnosticada. Sin embargo, lo más frecuente será enfrentarse con pacientes ya diagnosticados de alguna enfermedad somática que presentan síntomas depresivos. En estos casos se debe plantear, entre las posibilidades diagnósticas el trastorno afectivo debido a enfermedad médica y las depresiones somatizadas (Martínez, s/f).

Así, la salud autorreportada, que entraña claramente un concepto psicológico y es un excelente predictor de la salud física del individuo y aún de su morbi-mortalidad, está fuertemente asociada a otras condiciones psicológicas como la satisfacción en la vida, la autoestima, las habilidades funcionales, las actividades de la vida diaria, la depresión y aún el funcionamiento intelectual (Fernández-Ballesteros, Izal, Montorio, González & Díaz, 1992).

Apoyo Social

En cuanto al apoyo social, los gerontólogos que intentan explorar esta variable en la vejez han visto obstaculizados sus esfuerzos por la falta de una base conceptual unificada, lo cual hace difícil identificarlo en la investigación (Turner & Helms, 1994). En concreto, existen múltiples definiciones de apoyo social. Por ejemplo en Peiró y Salvador (1993), se enumeran diversas definiciones, como la de Caplan (1975) que lo define como la presencia o ausencia relativa de recursos de apoyo psicológico provenientes de otras personas significativas, Cobb (1976) lo considera como la información que permite a las personas creer que: a) se preocupan de ellos y les quieren; b) son estimados y valorados y c) pertenecen a una red de comunicación y de obligaciones mutuas. Posteriormente, House (1981) plantea que el apoyo social es la disponibilidad de ayuda proveniente de otras personas y Thoits (1982) como el grado en que las necesidades sociales básicas se satisfacen a través de la interacción con otros.

Aún cuando la intención no es abordar el tema del apoyo social en toda su complejidad, se puede decir que este es un concepto multidimensional que incluye apoyo social percibido, apoyo en términos de información, apoyo emocional, existencia de redes, entre otros. Por supuesto, la investigación en torno al tema estará en gran medida definida por cual sea la definición operacional de apoyo social que se utilice para encauzarla (Weber, 1998).

Por otra parte existe una polémica con respecto a las distintas formas como el apoyo social podría modular las experiencias de estrés. Entre ellas, se cuenta el cambio en la apreciación subjetiva del estresor, la modificación en las estrategias de afrontamiento, el incremento de la motivación y/o la autoestima, y por último, la alteración del estado de ánimo, contribuyendo a que el estresor afecte menos (Peiró & Salvador, 1993).

Más allá de todas las definiciones, el estudio del impacto del apoyo social en la vejez, tiene ciertas peculiaridades producto de las características distintivas de este grupo etáreo, como por la mayor probabilidad de que este grupo pierda relaciones sociales, producto de sucesos característicos de esta edad (jubilación, viudez, institucionalización, etc.), o por características personales (salud o escasos recursos educativos), lo que haría pensar que los adultos mayores cuentan con menores posibilidades de recibir el apoyo social necesario para afrontar los diversos acontecimientos estresantes (Fernández-Ballesteros et. al, 1992), hecho alarmante en la medida que lo necesitan para hacer frente al deterioro propio de esta edad (Barros, 1996a).

Complementando lo anterior, habrían razones para suponer que la experiencia de la jubilación afecte mayormente a los varones, en la medida que es este subgrupo el que mayoritariamente deja de trabajar remuneradamente, enfrentando más intensamente esta pérdida (Meyer, Muñoz, Ortiz & Parada, 2002), y contando además con menos redes de apoyo (Weber, 1998).

Sin embargo, a pesar de estar comprobada una disminución en la actividad social de los adultos mayores producto en muchas ocasiones de la pérdida de relaciones sociales importantes (viudez por ejemplo), diversos estudios realizados en países distintos culturalmente demuestran lo escaso del sector de adultos mayores que no cuenta con alguna persona que le preste ayuda diaria, aún cuando hay diferencias en cuanto a quién se recurre: en Estados Unidos acuden más a los vecinos, mientras que los europeos buscan más apoyo emocional en sus hijos que sus contrapartes africanos o asiáticos (Fleishman & Shmueli, 1984). En general, tiende a pensarse que producto de las pérdidas sufridas, los adultos mayores cuentan con redes sociales integradas por un número menor de miembros que los individuos más jóvenes (Minkler, 1985 en Fernández-Ballesteros et al., 1992). Una investigación realizada por Antonucci y Akiyama (1987), llegó a la conclusión de que no existen diferencias entre los distintos grupos de edad en el número de relaciones sociales mantenidas. Se encontró que la familia es la fuente de apoyo más común en todos los grupos etáreos, pero los adultos mayores informaron contar con un número mayor de amigos en su red social en comparación con los demás grupos más jóvenes. Finalmente, así como para los adultos mayores en otros países cobran especial importancia los amigos en Chile este sitial estaría ocupado por la familia (Barros, 1996b).

Objetivo

Determinar la relación existente entre la variable bienestar subjetivo en el adulto mayor y las variables depresión, salud autorreportada, apoyo social percibido, género y edad, en una muestra de beneficiarios del Sistema de Salud Municipal de Talcahuano.

Hipótesis

1. Los adultos mayores que presentan una mejor salud física percibida tienden a presentar un mejor bienestar subjetivo.

2. Los adultos mayores que presentan un mayor apoyo social percibido tienden a percibir menos síntomas depresivos.

3. Los adultos mayores que presentan una mejor salud física percibida tienden a presentar menos síntomas depresivos.

4. Los adultos mayores que tienen un mayor apoyo social percibido tienden a presentar un mejor bienestar subjetivo.

5. Los adultos mayores que presentan un mayor apoyo social percibido, tienden a presentar una mejor percepción de salud.

6. Los adultos mayores que presentan un mayor bienestar subjetivo tienden a presentar menos síntomas depresivos.

7. El bienestar subjetivo está determinado por la percepción de salud, el apoyo social, la ausencia de síntomas depresivos y el género.

Método

Esta investigación es de tipo explicativo, ya que pretende predecir el cambio en una variable dependiente, a partir de la variación en una o varias independientes.

Población

La población estuvo constituida por "todos los Adultos Mayores beneficiarios del sistema Municipal de Salud de Talcahuano (DISAM)". La DISAM de Talcahuano incluye cinco Centros de Salud, estos son, "Los Cerros", "Hualpencillo", "San Vicente", "Talcahuano Sur" y "Centro de Salud Las Higueras".

El tamaño de la población fue de 15576 personas, el cual corresponde al total de Adultos Mayores beneficiarios del Sistema Municipal de Salud de Talcahuano. El total se desglosa de la siguiente manera. Al Centro de Salud Higueras corresponde el subtotal de 5481 beneficiarios, al consultorio Los Cerros corresponden 1582 beneficiarios, al consultorio Hualpencillo corresponden 6115 beneficiarios y, por último, el consultorio San Vicente tiene 2398 beneficiarios. El Centro de Salud Talcahuano Sur no fue incluido en la presente investigación.

Muestra

La muestra a seleccionar fue de tipo no probabilística e intencionada, ya que solo se encuestó a aquellas personas que se atienden por enfermedad o por controles preventivos y se dejó fuera a aquellas personas que aún siendo beneficiarios del sistema, no asisten a los consultorios de su comuna.

El tamaño estimativo de la muestra se estableció en 150 personas, siendo esta selección intencionada, puesto que se realizó con aquellas personas que asistieron a los consultorios en los días en que se acudió a encuestar.

La muestra se seleccionó de acuerdo a la proporción de beneficiaros de cada consultorio. En porcentaje cada consultorio posee la siguiente cantidad de beneficiarios: Hualpencillo 39%, San Vicente 16%, Higueras 35% y Los Cerros 10%. Al utilizar 150 personas como muestra, a cada consultorio le correspondió la siguiente cantidad de personas: Hualpencillo 58 personas, San Vicente 24 personas, Higueras 53 personas y Los Cerros 15 personas.

De la muestra original de 150 sujetos quedó una muestra válida de 145 sujetos eliminando datos incompletos, de los cuales 48 (33.11%) fueron hombres y 97 mujeres (66.89%). En cuanto a la distribución por tramo FONASA3 (Fondo Nacional de Salud), 29 personas correspondieron al tramo A, 72 al tramo B, 12 al tramo C, 31 al tramo D, y 1 fue particular.

Finalmente, aún cuando el Ministerio de Salud considera como adulto mayor a toda persona con más de 65 años, para los fines del presente estudio el límite inferior del rango de edad se fijó en 58 años.

Instrumentos

Para el presente estudio se utilizaron cuatro escalas.

1. Escala de Autoreporte en Salud, adaptada y traducida de Mui (1996). Esta escala está compuesta por 12 itemes, cuya alternativa de respuesta es cerrada y dicotómica.

2. Escala de Depresión Geriátrica, adaptada de acuerdo a la "Geriatric Depression Scale" (Olin et al., 1992, en Mui, 1996) y compuesta por 30 itemes4, con escalamiento tipo Likert de tres alternativas.

3. Escala de Bienestar Subjetivo. La escala de satisfacción vital de Diener (Arce,1994), posee un gran prestigio internacional y salvo inconvenientes transculturales dispone de una gran confiabilidad. La Escala original de Diener está compuesta por 5 itemes con escalamiento tipo Likert de tres alternativas.

4. Escala de Apoyo Social Percibido, adaptada de la "Perceived Social Support Scale" (Zimet y cols s/f, en Blumenthal, Burg, Barefoot, Williams, Haney & Zimet, 1987). Esta escala fue estandarizada en la Universidad de Duke (EE.UU.), con 269 estudiantes. Originalmente está constituida por 12 itemes y tres subescalas: personas significativas, familiares y amigos, con escalamiento tipo Likert de tres alternativas.

Para todas las escalas se llevó a cabo una aplicación piloto, donde se obtuvieron datos de confiabilidad y validez para la población en estudio, además de identificar posibles dificultades en la aplicación. La validez de criterio fue medida verificando la correlación entre el instrumento a aplicar y pruebas análogas utilizadas en nuestro país. La confiabilidad fue medida con Alpha de Cronbach.