PARA EL ADULTO MAYOR

como puede ayudar la fisioterapia a personas con el síndrome de inestabilidad y caídas.

SÍNDROME DE INESTABILIDAD Y CAIDAS

Definición

La inestabilidad se define como la incapacidad de un cuerpo para mantener o recuperar el equilibrio.

La caída se define como una precipitación al suelo, repentina, involuntaria e insospechada, con o sin lesión secundaria, confirmada por el paciente o un testigo.

Causas

La mayoría de las caídas es ocasionada por diversas causas que se dividen en intrínsecas y extrínsecas.

Causas intrínsecas:

• Relacionadas con la edad

1. 1. Cambios en el control postural: alteraciones en la propiocepción, disminución de los reflejos, disminución del tono muscular, aumento del balanceo postural.
   2. Cambios en la marcha: menor elevación de los pies al caminar, pasos más cortos y menor velocidad

• Enfermedades agudas y crónicas (a mayor número de enfermedades aumentará el riesgo de caídas) y el consumo de ciertos medicamentos (ver anexos).

Causas extrínsecas:

• Suelos: deslizantes, mojados, alfombras sin apoyo.
• Cuarto de baño: falta de barreras de apoyo, retretes de altura inadecuada, ausencia de antiderrapantes.
• Cocina: difícil acceso a los utensilios.
• Habitación de dormir: camas de altura inadecuada (demasiado altas, esto ocurre con más frecuencia en los hospitales).
• Zonas de tránsito: obstáculos que dificultan el paso.
• Escaleras: falta de pasamanos, escalones de altura inadecuada.
• Iluminación: defectuosa o excesiva, interruptores de difícil acceso.
• Ropa: mal ajustada, zapatos de suela resbaladiza, tacones altos y estrechos.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo más importantes para la aparición de caídas son:

• Debilidad muscular.
• Alteraciones de la marcha y el equilibrio.
• Deterioro de las funciones mentales.
• Deterioro en las actividades de la vida diaria.
• Utilización de varios fármacos.

Consecuencias

Consecuencias Inmediatas

• Lesiones menores en partes blandas y fracturas que son más frecuentes en la cadera, el fémur, el húmero, las muñecas y las costillas; también se debe considerar la posibilidad de un hematoma subdural, después de un deterioro cognitivo no explicable.
• La dificultad de levantarse se produce en 50% de casos, y 10% de ellos permanece en el suelo más de una hora, lo cual puede provocarle deshidratación, infecciones, y trastornos psicológicos, y en algunos podría presentarse un cuadro de hipotermia, que lo pude llevar a la muerte hasta en 90% de casos.

Consecuencias tardías

• Limitación funcional que lo puede llevar hasta la inmovilidad con todas sus complicaciones.
• Síndrome postcaída: es la falta de confianza del paciente por miedo a volver a caerse y restricción de la deambulación, ya sea por él mismo o por sus cuidadores, llegando al aislamiento y a la depresión.

Evaluación

Se debe realizar una historia clínica completa que incluya la historia farmacológica y sus hábitos; características y consecuencias de las caídas, exploración cardiovascular descartando que exista hipotensión ortostática, exploración neurológica, de extremidades y de los sentidos, valoración mental y social.

• Observación
• Valoración de las AVD: Índice de Katz/ Índice de Barthel.
• Palpación
• AMA
• FM
• Marcha y equilibrio: Escala de Tinetti.

Prevención y tratamiento

Se debe dar medidas de autocuidado para prevenir caídas

• Conocer qué enfermedades y cuales medicamentos pueden ocasionar caídas.
• Revisar la visión y dar atención podiátrica.
• Usar anteojos si se requieren (no usar lentes bifocales al caminar).
• Usar calzado adecuado (no usar suelas de piel; usar tacones bajos y con superficie amplia).
• No usar ropas largas.
• Hacer ejercicio físico y dieta balanceada.
• Realizar actividades de la vida diaria, tan pronto como sea posible después de una caída.
• Tomarse el tiempo necesario para levantarse de la cama o de una silla.
• Estar alertas

En caso de que ocurra una caída debe informarse al médico, aunque no haya ocasionado daño, ya que puede ser secundaria a una enfermedad de base. También debemos identificar todo tipo de ayuda que sea de beneficio para evitar las caídas.

Ejercicios de Frenkel

Los ejercicios de Frenkel están recomendados para patologías del SNC que cursen con pérdida de propiocepción, como por ejemplo, la ataxia cerebelosa.

Estos ejercicios ayudan a mejorar la propiocepción en miembro superiores e inferiores y lógicamente son de dificultad progresiva, comenzando por ejercicios simples, sin resistencia ni contra gravedad y siendo progresivamente más complejos, avanzando hacia patrones globales en los que intervienen varias articulaciones. Los ejercicios se basan en una realización muy lenta y perfecta de los mismos, y sobre todo en las repeticiones continuas de los mismos, amén de una concentración constante por parte del paciente.

Se suele indicar al paciente que los ejercicios que ya conoce, así como los que aprende cada día sean realizados al menos 3 ó 4 veces al día, para concienciarle además de que él es la parte responsable del tratamiento y no nosotros, que sin su colaboración no podemos hacer absolutamente nada. Al comienzo de los ejercicios para controlar los movimientos y si la propiocepción está bastante afectada, se le colocará en una posición de partida en la cual pueda ayudarse de la visión.

Los ejercicios de Frenkel constan de 4 posiciones:

Decúbito supino

1. Flexionar cadera y rodilla de una extremidad, deslizando el talón a lo largo de la camilla hasta volver a la extensión completa. Se repetirá con la extremidad opuesta.

2. Flexionar como en el ejercicio 1; luego abducir la cadera flexionada. Se vuelve a la posición de flexión regresando a la posición inicial.

3. Flexionar cadera y rodilla solo hasta una posición intermedia y luego volver a la posición de extensión. Agregar abducción-adducción.

4. Flexionar cadera y rodilla deteniéndose en cualquier punto de la flexión o la extensión según se indique.

5. Flexionar ambas extremidades inferiores en forma simultánea y en igual medida agregar abducción, adducción y extensión.

6. Flexionar cadera y rodilla manteniendo el talón 5 cms por encima de la camilla. Volver a la posición inicial

7. Flexionar como en el ejercicio 6. Llevar el talón para que descanse sobre la rótula opuesta. Sucesivamente agregar patrones de manera que el talón se ponga en contacto con el punto medio de la cresta tibial, con el tobillo, con los dedos del pie opuesto, es decir, deslizando a lo largo del todo el miembro inferior opuesto.

8. Flexionar como en el ejercicio 7 y después, según se ordene, tocar con el talón el punto indicado por el fisioterapeuta.

9. Ejecutar la flexión y extensión recíprocas de las EEII con los talones en contacto con la camilla.

10. Flexionar cadera y rodilla simultáneamente a la flexión de miembro superior contrario, dando así un patrón cruzado e interviniendo tanto miembros superiores como inferiores.

Sedestación

1. Paciente sentado en silla con apoyabrazos y los pies totalmente apoyados en el suelo. Repetir sentado en un taburete.

2. Desde esta posición de sedestación el sujeto trata de colocar su pie sobre la mano del fisioterapeuta mientras éste va cambiándola de posición.

3. De igual forma, el paciente levanta las rodillas alternativamente para colocar el pie sobre una huella marcada en el suelo. También se le enseña a levantarse y sentarse de la silla con las rodillas juntas.

Bipedestación

1. Caminar hacia los costados. El ejercicio se realiza siguiendo un ritmo pautado llevando el peso del cuerpo hacia el pie derecho o el izquierdo, pudiendo también variar la longitud del paso.

2. Caminar hacia delante entre dos líneas paralelas separadas unos 35 cms, colocando el pie derecho por dentro de la línea derecha y el izquierdo por dentro de la línea izquierda.

3. Caminar hacia delante colocando cada pie sobre una huella colocada en el piso. Caminar en zigzag.

Relajación

1. Se enseña la relajación en una habitación tranquila y en penumbra: éste debe adoptar una posición cómoda en la camilla de tratamiento, con almohadas bajo cabeza y rodillas.

2. La respiración ha de ser lenta y prolongada con una buena coordinación diafragmática y abdominal.

3. La conciencia propioceptiva de la contracción muscular de las extremidades se le enseña al sujeto mientras éste flexiona y extiende cada articulación, sintiendo la diferencia entre la relajación y la rigidez de los músculos contraídos.

Aditamentos

Definición

Son dispositivos ortopédicos  que buscan un apoyo suplementario del  cuerpo  al  suelo durante la deambulación.

Tipos

• Bastones.
• Bastones modificados.
• Muletas.
• Andaderas.

Objetivos

• Mejorar el área de soporte y el equilibrio.
• Reducir el apoyo de un miembro inferior doloroso.
• Disminuir la carga de peso en uno de los miembros inferiores.
• Proveer  fuerza adicional para impulsar la marcha.
• Marcha con menos gasto energético.

Indicaciones generales

• Mejorar el equilibrio.
• Ayudar el desplazamiento del cuerpo hacia delante.
• Conseguir una marcha con menor gasto de energía.
• Cooperar a la realización de una deambulación correcta.
• Parálisis que afectan la musculatura de los miembros.
• Desequilibrios durante la marcha.
• Descarga de peso de una articulación.

Bastones

Materiales:

• Maderas tales como: arce, fresno, bambú.
• Aluminio: Suelen ser ajustables de longitud.

Puede ser de 1 o 4 puntos de contacto.

Se construyen en 3 tamaños:

• 75-80 cm         16mm
• 90-95 cm          22mm
• 100-105cm       25mm

Partes del bastón

Empuñadura:

• Su diámetro es igual al del bastón.
• Debe permitir una presión eficaz y correcta.
• La forma incurvada es la más común.
• Tope anterior.
• Puede ser de plástico o metal.

Caña:

• Puede ser de madera, bambú o aluminio.
• Longitud determinada por la distancia del trocánter mayor a plano del suelo. Así el codo estará a 30 ó 40 º  de flexión aprox.

Regatón ó Contera:

• Generalmente de caucho, anchas y cóncavos.
• Debe tener una buena fijación al suelo.
• La medición del bastón va desde le empuñadura hasta la base del regatón.

Indicaciones

• Parálisis que afectan las raíces nerviosas que inervan la musculatura de los miembros inferiores
• Desequilibrio durante la marcha.
• Cuando interesa descargar parcialmente una  articulación.

Marcha con bastón

• Debe llevarse en la mano opuesta a la extremidad inferior afectada.
• Patrón normal  de movimiento alternando pie mano en la marcha.
• El Px debe cargarse en el bastón cuando la extremidad inferior no afectada inicia la fase de balanceo.  Previniendo la inclinación del tronco sobre la extremidad opuesta.
• Algunos Px llevan el bastón del mismo lado y lo avanzan simultáneamente con la extremidad inferior afectada.
• Px que usan el bastón del lado dominante sin tener en cuenta en cual está la incapacidad.

Andaderas

• Sistema de poco peso que ofrece una gran base de apoyo y la capacidad de reducir la carga sobre la extremidad inferior.
• Las patas pueden ser: de goma, metálicas o ruedas.
• La descarga de peso es casi 100%
• Aumentan el área de la base de sustentación.
• No se busca reducir la carga sobre las extremidades, sino dar al  paciente   más estabilidad.
• Andadera anterior: El desplazamiento anterior del cuerpo hace que la línea de gravedad caiga  hacia delante.