ENFERMEDADES DE LA PIEL

Si bien todo nuestro organismo se deteriora gradualmente, es en la piel donde mejor se evidencia el pasar de los años. En ella, al envejecimiento biológico e inevitable, se suma el fotoenvejecimiento, atribuido a la exposición crónica al sol.

El envejecimiento cutáneo es cada vez más más evidente por la mayor expectativa de vida, que en Chile es de 72 años para el hombre y 75 para la mujer, cifras muy cercanas a las de países desarrollados.

Las consultas dermatológicas en adultos mayores son cada día más frecuentes, por lo que se impone el conocimiento cabal de la dermatología geriátrica para solucionar los múltiples problemas cutáneos que debe enfrentar este grupo poblacional.

Envejecimiento cutáneo y fotoenvejecimiento

El envejecimiento cutáneo incluye dos fenómenos independientes; uno es el envejecimiento real, que es el conjunto de cambios atribuidos al paso del tiempo, y otro es el fotoenvejecimiento, que son las modificaciones debidas a la exposición crónica al sol, que representan un envejecimiento acelerado que puede ser evitable.

Los mecanismos fisiopatológicos moleculares del envejecimiento cutáneo no se conocen. El envejecimiento cutáneo que se observa en zonas de piel protegida de la luz solar se caracteriza clínicamente por arrugas finas, laxitud, atrofia de la dermis y reducción del tejido adiposo. La piel dañada actínicamente, en cambio, se caracteriza por arrugas toscas, más profundas, y aparición de surcos, con aumento de laxitud debido a la acumulación de material elastótico anormal en la piel.

Dermatosis geriatricas frecuentes

El límite entre lo fisiológico y lo patológico es a menudo difícil de establecer en adultos mayores. Las enfermedades cutáneas se derivan de la interacción de diversos factores, tales como:

1. Alteraciones en la función de la piel, propias en adultos mayores, que dependen en parte de factores genéticos no bien conocidos.
2. Efecto acumulativo de la radiación ultravioleta.
3. Exposición a carcinógenos químicos (ingestión de arsénico y/o derivados de alquitrán).
4. Alteraciones cutáneas debidas a deterioro de otros órganos, por ejemplo alteración del sistema vascular periférico, que modifica
5. Aumento de frecuencia de enfermedades crónicas, con manifestaciones cutáneas.
6. Exposición prolongada o repetitiva a múltiples fármacos.

La incidencia real de dermatosis en los adultos mayores ha sido poco estudiada. En un estudio chileno, de noventa adultos mayores representativos de la población, todos los individuos presentaban por lo menos una alteración cutánea, con un promedio de 5 dermatosis. Las alteraciones cutáneas más frecuentes son:

Arrugas. Las arrugas, junto con el encanecimiento son los signos más evidentes del envejecimiento. Estas son más prominentes en áreas de mayor exposición solar y dependen de factores genéticos y ambientales. Histológicamente se aprecia degeneración de fibras elásticas en acúmulos de material amorfo, disminución del número y calidad de fibras colágenas y adelgazamiento de dermis y tejido celular subcutáneo.

Prurito. Este síntoma es muy común en los adultos mayores. En un 10% a 50% de los pacientes, este síntoma está relacionado con alguna enfermedad, como insuficiencia renal crónica, hipertiroidismo, diabetes, linfomas, leucemia, policitemias, enfermedad hepática y drogas. Todo paciente sobre 60 años con un prurito generalizado sin erupción cutánea debe ser estudiado para descartar las enfermedades mencionadas.

La causa más frecuente de prurito en los adultos mayores es la xerosis. Este síntoma desapare con medidas generales para tratar esta dermatosis. Existe un pequeño grupo de pacientes en que no es posible determinar la causa, constituyendo el prurito senil, a menudo difícil de manejar.

Xerodermia. También denominada asteatosis, corresponde a una piel seca, áspera y escamosa, y es la dermatosis más prevalente en Chile (64%), en adultos mayores. Se ve con mayor frecuencia en las extremidades y en los meses fríos. Su causa es incierta; si bien hay una disminución del contenido de agua, probablemente por un aumento en su pérdida por el estrato córneo defectuoso, también se ha postulado una disminución de lípidos superficiales.

Su tratamiento es sintomático y consiste en la reducción del uso del jabón, detergentes y baños calientes. La aplicación de cremas emolientes mejora la sintomatología y el aspecto de la piel.

Escaras de decúbito. Esta condición patológica se ve con relativa frecuencia, debido a múltiples factores que condicionan una presión prolongada en sitios de prominencias óseas. Es frecuente en pacientes postrados o con alteraciones neurológicas. La mejor estrategia para su manejo es la prevención.

Dermatitis y úlceras hipostáticas. Estas son dermatosis frecuentes en adultos mayores. Se deben a alteraciones del sistema vascular periférico que hacen a este grupo más susceptible para presentar várices, que se asocian a lesiones eritematoescamosas y alteraciones pigmentadas por depósitos de hemosiderina. Las úlceras venosas son la principal complicación, a menudo difícil de manejar por la defectuosa reparación de las heridas que afecta a este grupo etario.

Púrpura senil. Es una alteración cutánea frecuente en los adultos mayores debida a un adelgazamiento de la piel asociado a alteraciones a nivel de la microvasculatura dérmica, que produce manchas rojo-violáceas en relación a microtraumatismos cutáneos, principalmente en cara de extensión de extremidades superiores.

Telangectasias faciales. Esta manifestación cutánea, presente el en 20% de los adultos mayores chilenos, se debe a una alteración del tejido conectivo dérmico, con degeneración elastolítica y pérdida del soporte mecánico de los vasos sanguíneos, influenciado por factores genéticos y el efecto acumulativo de la luz ultravioleta.

Lagos venosos. Corresponde a tumores benignos producidos por dilataciones venosas que se ubican principalmente en labios, cara y mucosa oral.

Alopecia e hipertricosis. Estas alteraciones de los anexos cutáneos se deben a los cambios endocrinológicos propios de este grupo etario. La alopecia sigue un patrón androgénico y está presente en hombres y mujeres en una relación 2:1. La hipertricosis en las mujeres es principalmente de disposición supralabial y mentoniana, por aumento de andrógenos suprarrenales en la postmenopausia.

Cambios ungueales. Presentes en la mayoría de los pacientes añosos, consisten principalmente en engrosamiento ungueal que puede llegar a onicogrifosis. Además, existe una alta frecuencia de onicomicosis en adultos mayores chilenos, con un 33% de cultivos positivos. Esto se podría deber a varios factores predominantes en este grupo, como alteraciones de la circulación periférica arterial, venosa y linfática, desmielinización de los nervios periféricos, mayor frecuencia de microtraumatismos por defectos del aparato locomotor, alteraciones metabólicas como diabetes mellitus y deficiencias en la inmunidad celular, que hacen más frecuentes las infecciones micóticas en esta edad.

Erupciones por drogas. Los adultos mayores están expuestos en forma prolongada y repetitiva la ingesta de múltiples fármacos. En un estudio chileno, el 51,7% de los adultos mayores ingiere uno o más medicamentos, con un promedio de 3 drogas por paciente.

La reducción de la tolerancia a drogas administradas por vía sistémica está bien documentada en el individuo añoso, por disminución combinada de la masa corporal magra, reducción del metabolismo y de la excreción renal de los metabolitos activos. Las manifestaciones clínicas, igual que a cualquier edad, pueden ser múltiples, y la suspensión del fármaco es su mejor tratamiento. Los medicamentos tópicos también deben ser manejados con cuidado en el adulto mayor, ya que hay alteraciones en la absorción y depuración de las drogas por cambios estructurales cutáneos que hacen la piel añosa más susceptible a los efectos beneficiosos y adversos de los medicamentos tópicos.

Enfermedades infecciosas cutáneas

Herpes zoster. Más de dos tercios de los casos de herpes zoster se producen después de la quinta década, con una incidencia anual en los Estados Unidos de 0,25% entre los 20 y 50 años, y 1% a los 90 años. La neuralgia postherpética; rara en sujetos jóvenes, se ve en más de la mitad de los mayores de 60 años, y en el 75% de los mayores de 70 años. No se ha establecido el mecanismo para una respuesta alterada al virus de la varicela, que incluye reactivación del virus latente en ganglios regionales y disminución de la respuesta inmune celular del huésped. El retardo en la curación de las heridas en el adulto mayor podría explicar la resolución más lenta de la erupción aguda, pero su importancia en la neuralgia postherpética aún no se ha aclarado.
Micosis cutáneas. En la vejez se observa una alta incidencia de micosis, principalmente producidas por Candida albicans, favorecida por las condiciones físicas propias del adulto mayor, enfermedades concomitantes y déficit en la inmunidad celular. Las micosis más frecuentes son intértrigo moniliásico, dermatofitosis del piel y las onicomicosis ya mencionadas.
Linfangitis estreptocócica. La celulitis en el adulto mayor puede no presentar todos los signos clásicos y pasar inadvertida. Existen factores predisponentes en el paciente añoso, como el edema crónico, mala circulación, diabetes mellitus, tiña pedis y xerosis que favorecen la entrada del estreptococo beta hemolítico. Las extremidades inferiores, cara y cuero cabelludo son localizaciones frecuentes. Este cuadro debe ser tratado con antibióticos sistémicos y de preferencia hospitalizando a los pacientes.
Escabiosis. Esta ectoparasitosis es frecuente en este grupo etario por condiciones de abandono y hacinamiento y su manejo es difícil. En el adulto mayor se pueden ver cuatro variedades clínicas: forma habitual y/o prurito con escasas lesiones, forma incógnita, generalmente con tratamiento esteroidal asociado, forma nodular y sarna noruega.

Enfermedades ampollares

En el adulto mayor se pueden presentar cualquiera de las enfermedades ampollares. El penfigoide buloso, que es raro de encontrar antes de los 55 años, es la principal enfermedad ampollar de este grupo etario.
El manejo de las enfermedades ampollares debe ser muy cuidadoso, tomando en cuenta las condiciones específicas, las enfermedades concominantes, uso de drogas y las características físicas y sociales. Por ejemplo, los corticoides precipitan intolerancia a la glucosa más frecuentemente en la vejez y la sulfameloxipiridazina puede ser mejor para la dermatitis herpetiforme que la dapsona, por la tendencia de ésta a causar hemólisis en este grupo etario.

Tumores cutáneos

La incidencia de tumores cutáneos benignos y malignos aumenta considerablemente con la edad, debido a alteraciones estructurales y funcionales de los queratinocitos y otras células cutáneas, por el envejecimiento biológico y también debido a la acción nociva de la irradiación ultravioleta, que produce radicales libres difíciles de remover. La disminución de las células de Langerhans y de su función Ileva a deterioro de la inmunovigilancia, conduciendo a una mayor incidencia de tumores. También se producen lesiones en el ADN y dificultades en su reparación, con menor tolerancia a los carcinógenos tópicos y orales, por disminución de función inmune celular.
Entre los tumores benignos, el más frecuente es la queratosis seborreica, presente en el 52% de los adultos mayores chilenos. Otras lesiones frecuentes y de buen pronóstico son los puntos rubíes (29%) y acrocordones o papilomas.
También son de mayor incidencia en la vejez las queratosis actínicas, carcinomas basocelulares y espinocelulares, sobre todo en personas que han laborado mayor parte de sus vidas al sol.
Diversas alteraciones pigmentarias se ven en adultos mayores. Una de las más frecuentes es el léntigo solar, debido a fotoexposición crónica y factores genéticos. El léntigo maligno es un tumor que se ve predominantemente en pacientes añosos, al igual que el melanoma maligno invasor. Su incidencia aumenta sobre los 60 años, con una tasa de sobrevida a 5 años menor que en edades más tempranas.

Cuidados de la piel en el adulto mayor

Por las características propias de la edad, los baños deben ser cortos, con agua tibia y jabón neutro sólo en sitios necesarios. Los baños con jabonado vigoroso y posterior fricción con colonia deben evitarse, ya que acentúan la xerosis ya presente en la mayoría de estos pacientes.

También es conveniente recomendar:

• Lubricación frecuente y constante.
• Corte de uñas de pies por una persona idónea.
• Examen periódico de la piel para detectar lesiones patológicas y tratarlas adecuadamente.
• Derivar al dermatólogo los pacientes con lesiones recientes que merezcan duda diagnóstica.

El número de pacientes mayores de 65 años aumentará previsiblemente en el futuro, lo que nos obliga a conocer la dermatología geriátrica para enfrentar los problemas cutáneos de este grupo poblacional.