“El sexo ni agota, ni debilita, antes bien, un alto grado de actividad sexual constituye el supuesto previo para mantenerse sexualmente activo hasta el séptimo u octavo decenio de la vida”.
Masters, sexólogo
La “Andropausia” es un concepto y término que muchos médicos se niegan
a aceptar y, aún menos, los pacientes educados en una cultura esencialmente machista. En este artículo pretendemos desmitificar
la sexualidad en el anciano
y, aclarar como, sí existe una perdida en la función hormonal
Palabras clave: Ancianidad, sexualidad, andropausia
Todavía y de manera errónea, se cree que no existe en el anciano actividad ni interés sexual y, que cuando se presentan, son de tipo morboso y patológico. Investigaciones en el campo de la sexualidad permiten admitir que la vida sexual persiste y se transforma constantemente a lo largo de toda la evolución individual y sólo desaparece con la muerte.
Muchos son los adelantos en el campo de la medicina y la biología molecular, pero pocos son los que se relacionan con el comportamiento real sexual de los ancianos, tal vez por un fenómeno sociocultural. Sin embargo, sobresalen dos posibles razones: la primera es que apenas existen estudios serios y los datos que se poseen son parciales; la segunda, hace referencia a las dificultades metodológicas y culturales que encierran este tipo de investigaciones, ya que sigue pesando sobre ellos un tabú muy marcado, especialmente en nuestra sociedad donde se mezclan ciertos aspectos moralistas, muchas veces con matices de hipocresía enmascarada.
De manera simplista se puede decir que en las personasde ambos sexos se produce un declive, más o menos acentuado, entre los sesenta y setenta años. No obstante, es importante recalcar que la sexualidad, tanto normal como patológica, está influenciada por factores biológicos, psicológicos y culturales. Por tanto, antes de afirmar que la sexualidad declina con la edad, es más correcto considerar que este ocaso se correlaciona con modificaciones fisiológicas y con él, los factores psicológicos y socio-culturales juegan un papel trascendental. Además, la edad puede influir en la disminución de la actividad y el interés sexuales, pero no tiene por qué suprimir la satisfacción.
Las teorías y experiencias de Freud y las investigaciones del informe Kinsey dejaron en claro que los niños y los ancianos no son seres asexuados y que, por el contrario, el ser humano es sexuado desde que nace y hasta que muere. Kinsey no se contentó con doctrinas; mostró la capacidad del viejo con evidencias, pruebas y demostraciones. Buen número de científicos, como los doctores Newman, Nichols, Freeman y Dresden, citados por Simone de Beauvoir, así lo testimonian. Hoy empieza a respetarse la sexualidad del anciano y hasta en los asilos de ciertas ciudades de Norteamérica se proveen espacios especiales para los ancianos en pareja que les permita tener intimidad. La capacidad de engendrar de un varón de 70 años no es un prodigio ni un dato para mostrar en la casuística. Además, la infecundidad no es impotencia. El prejuicio social, sin embargo, subsiste. Nuestra sociedad hipócrita se empecina en desconocer la realidad, en rechazarla, como dice Maurice Tubiana “encadenar al viejo a la clandestinidad y despojarlo de su más sagrado derecho, el del amor y la sexualidad”.
Una de las creencias más erradas, muy comúnmente aceptada, es la de suponer que la menopausia lleva a una disminución de la capacidad sexual hasta su extinción. Hoy se sabe que la menopausia es un proceso biológico natural, con repercusiones psicológicas, en el que se detiene la posibilidad de reproducción, pero queno lleva consigo la pérdida de la actividad ni del interés sexual. La fuerza de este concepto, enriquecido con un gran contenido de tabú, se debe al hecho de que para una buena parte de las mujeres y de los hombres, la vida sexual está ligada exclusivamente a las posibilidades de engendrar.
Paralelamente, en el hombre, aunque de forma cualitativa y cuantitativa diferente, se piensa que la andropausia supone el cese de la actividad e interés sexuales para sumirse en la “profunda tranquilidad y calma” con la que se ha caracterizado a la vejez. Sin embargo, a nivel biológico es conocido que la secreción de andrógenos y la erección continúan prácticamente hasta la muerte. Incluso la fecundación del óvulo por el esperma senil es posible. (Ver recuadro).
Otra convicción falsa extendida entre los hombres es el hecho de creer que la potencia sexual está limitada y/o condicionada a una cantidad fija y constante, y que con el uso (y el abuso) termina por extinguirse a una corta edad. Por el contrario, todo parece indicar que una vida sexual normal y rica en experiencias es la mejorarantía para que la actividad sexual se prolongue en la ancianidad. Por no conocer esta realidad y por no querer admitirla, se condena a muchos ancianos a una forma de actuar clandestina y deforme.
La andropausia, ¿una realidad?
"Andropausia" es un término que no se emplea con plena convicción. En efecto, si la menopausia corresponde a una situación bien definida y tajante consistente en el cese de la función ovárica con las consecuencias que se conocen, en el hombre la situación es bastante diferente, puesto que la degradación de la función testicular es progresiva y a veces bastante lenta.
El interrogante actual, planteado a la luz de los efectos benéficos de la terapia hormonal de reemplazo en la mujer y de los resultados del tratamiento de la osteoporosis en el hombre hipogonádico, es el de evaluar y reconocer la relación riesgo/beneficio de una androgenoterapia sustitutiva. Conociendo los efectos fisiológicos favorables de la testosterona sobre la fuerza muscular, el hueso, el sistema nervioso, la médula ósea y la función sexual, se puede imaginar la importancia de la puesta en uso de esta hormona en relación a la prevención y la calidad de vida en el hombre añoso. Pero al no contar con toda la información, lo mejor es la prudencia de la interpretación.
Plantearemos lo que actualmente se admite a partir de datos objetivos clínicos y/o biológicos antes de abordar la problemática de la terapia.
Potencia sexual
Es claro que ésta se deteriora con la edad en el hombre sano, con una erección que cada vez es más débil y de menos duración acompañada de eyaculaciones de menos volumen. Esto conduce a una disminución significativa en la frecuencia de las relaciones sexuales aunque es imposible generalizar y cuantificar los parámetros principales concernientes a los antecedentes (calidad de vida sexual anterior, patologías interrecurrentes, hábitos de uso como tabaco y alcohol, etc.) del anciano.
El endotelio juega un papel trascendental en la regulación el tono vascular pudiéndose alterar en forma grave en enfermedades como la hipertensión arterial y la diabetes. El resultado es una deficiencia en la producción de óxido nítrico (NO) la cual incide en la disfunción eréctil. La introducción de fármacos, como el sildenafil, ha revolucionado el tratamiento de la disfunción eréctil por cuanto facilita una mayor duración al no que produce la vasodilatación y mantiene la erección del pene.
Fertilidad
Esta se ve afectada de manera muy diversa. Un estudio hispanoamericano, realizado por Merino y colaboradores en 1995 en una población de 968 sujetos infértiles, mostró una alteración mayor en la espermatogénesis después de los 40 años. Sin embargo, se observó una gran heterogenicidad en función de la edad a nivel de la calidad del semen.
Biología y fisiopatología
Los resultados objetivos evidencian que la degradación de la función testicular se relaciona principalmente con los niveles de testosterona. (Los niveles normales están entre 300 y 800 ng/ml). Si se escoge la cifra límite de 300 ng, en el hombre normal se detecta que, el 7% de los sujetos masculinos de 40 a 60 años están cercanos a este nivel; el 20% entre los mayores de 61 años y menores de 80, y más del 35% en los ancianos que sobrepasen los 81 años de edad.
Esquematizando,el nivel de testosterona disminuye un 1% por año entre los 40 y 70 años.
Esta disminución se evidencia de manera tajante en los niveles de testosterona libre, mienras que la TEBG (proteína portadora de la testosterona) aumenta. Un elemento fisiopatológico se aclara: la amplitud de los picos de LH disminuyen, posiblemente por su relación con una disminución de la masa neuronal secretante de la LH-RH.
Ciertos puntos de impacto de la testosterona han sido objeto de estudio, como la correlación positiva entre la fuerza muscular y los niveles de testosterona libre. Un estudio hecho con 67 voluntarios entre 45 y 74 años, mostró una correlación positiva entre la tumefacción peneana nocturna y la testosterona libre, que disminuyó a partir de los 55 años. Además, el hipogonadismo se acompañó de desmineralización ósea.
Tratamiento sustitutivo
Los criterios actuales no están claramente definidos. La razón principal es la falta de datos objetivos y evidentes frente a los resultados de esta sustitución. La indicación es casi obvia en el caso de signos clínicos que indiquen un déficit confirmado por laboratorio. Más delicada es la indicación del tratamiento fuera de todo contexto patológico. Las ventajas esperadas son el reforzamiento de la masa muscular, una disminución relativa el tejido graso, una protección mineral ósea y una mejor función sexual. Una consecuencia negativa podría ser una alteración de la fibrinolisis.
Los tratamientos propuestos son las preparaciones inyectables de acción retardada (250 a 500 mg de testosterona por mes). Un estudio terapéutico hecho en 13 voluntarios sanos (Tenover, 1992) con edades comprendidas entre los 51 y 76 años, con enantato de testosterona durante tres meses, mostró una ganancia de masa muscular, una disminución de la reabsorción ósea y una disminución del colesterol total. Sin embargo, se evidenció una elevación delhematocrito y un aumento en el nivel de las fosfatasas alcalinas específicas. El tamaño de la próstata no se modificó.
Conclusiones
La andropausia es una realidad en el anciano, pero es una realidad variable que no corresponde a un efecto tajante como el de la menopausia.
La indicación de un tratamiento sustitutivo permanece ligado a una situación sintomática. El paso consiste en instaurar un tratamiento sistemático a partir del momento en que el déficit de testosterona sea evaluado y cuantificado. La pregunta es ¿cuándo hacer esta cuantificación biológica? Una respuesta que exige todavía muchos puntos de apoyo. Por tanto, una gran prudencia es necesaria todavía.
Mientras recordemos que, como parte del amor existe la comunicación física, tanto el hombre como la mujer son capaces de tenerla y, mejor aún, cuando se sustenta en la comunicación espiritual, intelectual y recreativa, rodeadas de respeto y espontaneidad.
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