jueves, 19 de noviembre de 2009

DERRAME PLEURAL

La pleura es una membrana serosa que cubre, por un lado, la superficie externa del pulmón (pleura visceral) y, por otro, la superficie interna de las estructura que delimitan la cavidad torácica, es decir, la pared ósea torácica, el diafragma y el mediastino (pleura parietal). Entre ambas hojas pleurales queda un espacio de una anchura mínima (cavidad virtual) que está ocupado con una escasa cantidad de líquido que lubrifica y permite que las dos capas pleurales se deslicen un sobre otra durante los movimientos respiratorios. Este espacio es el denominado "espacio pleural".

Cuando por enfermedad de la pleura propiamente dicha o por alguna otra enfermedad se afectan los mecanismos que regulan la cantidad óptima de líquido en el espacio pleural, el líquido se acumula en este espacio dando lugar al denominado derrame pleural.


¿A qué se debe el derrame pleural?

Las causas del derrame pleural son múltiples y el mecanismo de producción varía de unas causas a otras.

Atendiendo a los mecanismos de producción se pueden clasificar los derrames pleurales en dos grandes grupos:

  • Exudados, se producen cuando existe enfermedad pleural
  • Transudados, tienen lugar cuando por otras enfermedades que no son de la pleura, se altera el mecanismo que regula la formación o absorción del líquido pleural, de forma, el líquido se acumula con la pleura intacta.

La diferenciación entre exudado y transudado se hace mediante el análisis de determinados parámetros en el líquido pleural.

Causas de transudado:

  • Insuficiencia cardiaca (es la más frecuente)
  • Cirrosis hepática
  • Algunas enfermedades crónicas renales como son el Síndrome nefrótico, derrame secundario a diálisis peritoneal, etc.
  • Disminución de los niveles de proteínas en sangre.
  • Sarcoidosis
  • Otras

Causas de exudado

  • Infecciones: Tuberculosis, infecciones bacterianas (derrame asociado a las neumonías o derrame paraneumónico), otras,...
  • Embolia de pulmón
  • Tumores: Pulmonares o de la propia pleura
  • Enfermedades gastrointestinales: Pancreatitis, rotura del esófago, otros
  • Fármacos: Nitrofurantoina, Metotrexate, Amiodarona, Procarbacina, Bleomicina, Metisergida, Bromocriptina, Minoxidil, entre otros.
  • Otras

Tuberculosis: el 80-90% de los derrames pleurales que se detectan en pacientes entre 15 y 30 años son de origen tuberculoso. La pleuresía tuberculosa suele ocurrir entre 3 y 7 meses después de la infección primaria, aunque puede aparecer como consecuencia de una reactivación en cualquier momento. La prueba de la Tuberculina (Mantoux) es negativa hasta en el 30% de los pacientes, y la mayoría experimentarán una conversión positiva en las 6 u 8 semanas siguientes. El estudio de la biopsia pleural es la mejor prueba única para establecer el diagnóstico, en el cultivo de la muestra de la biopsia pleural crecerá M. tuberculosis en el 55 al 80% de los casos. El cultivo del líquido pleural es positivo en el 25-75% de los pacientes.

Neumonías: El derrame paraneumónico, líquido pleural asociado con neumonía, es la causa más frecuente de derrame con características de exudado, si bien su presencia pasa a menudo inadvertida dada su escasa cuantía. Ocurre en el 36-57% de los pacientes con una neumonía bacteriana. Generalmente se trata de un derrame libre que se resuelve espontáneamente tras tratamiento antibiótico. El empiema (pus en la cavidad pleural) sería el estadio final de un derrame paraneumónico complicado.

Derrames pleurales malignos: causa frecuente de derrame pleural de tipo exudado en ancianos. A menudo son la primera manifestación y el motivo de diagnóstico de una neoplasia; supone un signo de incurabilidad y suelen indicar la recaída de la enfermedad. El diagnóstico se realiza tras el hallazgo de células malignas en el líquido. El cáncer de pulmón es el tumor que con más frecuencia produce derrame pleural de origen tumoral, y el segundo es el cáncer de mama.


¿Cuáles son los síntomas del derrame pleural?

Los síntomas suelen estar en relación directa con la enfermedad de base que provoca el derrame, aunque no es infrecuente que un derrame pleural sea un hallazgo en un paciente que no tiene ningún síntoma.

Hay tres síntomas propios del derrame pleural: la tos, la disnea (dificultad para respirar) y el dolor torácico. La irritación que produce el acumulo de líquido en la pleura, da lugar a un dolor que tiene características pleuríticas, es decir, se instaura de forma brusca y generalmente aumenta con los movimientos respiratorios por lo que el paciente se hace consciente de la respiración. El dolor pleurítico también puede aumentar con la tos y los movimientos del tronco y se alivia con la inmovilización del lado afecto, suele ir acompañado de sensación de ahogo o falta de aire, tos seca y de respiración superficial. El dolor se localiza generalmente en la zona afectada aunque a veces se irradia al abdomen e incluso a los hombros.


¿Cómo se diagnostica el derrame pleural?

SOSPECHA CLÍNICA DE DERRAME PLEURAL, basándose en los síntomas y signos clínicos que presenta el paciente: disnea, tos seca irritativa y dolor torácico, acompañados de disminución del murmullo vesicular en la auscultación pulmonar y de la transmisión de las vibraciones vocales.

CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA

  • Radiografía de tórax: aumento de densidad en la base pulmonar afectada.
  • Si quedan dudas de la presencia de derrame, se puede recurrir a la Ecografía torácica ó al TAC torácico para confirmarlo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA CAUSA

La causa del derrame sospecharse en función de las características clínicas del paciente.

El análisis del líquido pleural extraído mediante una Toracocentesis diagnóstica, prueba sencilla que permite realizar un diagnóstico de la causa del derrame en el 25% de los pacientes, y es útil en la orientación diagnóstica hasta en un 90% de los casos.

La toracocentesis es la técnica clave en el estudio de la causa de todo derrame pleural. Su objetivo es la obtención de líquido pleural. Esta indicada siempre que exista cantidad de líquido suficiente. El líquido pleural se obtiene mediante una punción a través de la piel en el lugar donde se localiza el derrame. Previa a la punción se suele instilar una pequeña cantidad de anestésico local (lidocaína) con una aguja intramuscular. Es normal la sensación de picor ó escozor al inyectar el anestésico local y una sensación de presión al insertar la aguja en el espacio pleural. En el líquido se realiza un estudio de las células que contiene (leucocitos, hematies, entre otras) y se determinan algunos parámetros útiles como la glucosa, el pH, la LDH, entre otros. También se debe descartar la existencia de células malignas y hacer cultivos microbiológicos. Los parámetros citados ayudan a diferenciar entre transudado y exudados. Se debe realizar una radiografía de tórax antes y después de la toracocentesis.

La toracocentesis no es una técnica que se realice fuera del ámbito hospitalario, aunque sus complicaciones son escasas cuando es realizado por médicos. No presenta grandes dificultades y tiene una buena rentabilidad tanto diagnóstica como terapéutica. El paciente debe firmar un consentimiento informado previo a la realización de la prueba.

Si a pesar de realizar esta prueba no se llega al diagnóstico es preciso realizar otras pruebas como la Biopsia pleural, esta prueba se debe realizar cuando ante el hallazgo de un exudado el análisis del líquido y las pruebas diagnósticas realizadas no sean concluyentes, se hace también mediante una punción a través de la pared torácica y consiste en coger una pequeña muestra de pleura para analizar. La muestra de tejido pleural debe ser analizada por el anatomopatólogo para descartar malignidad y por el microbiólogo que estudiará, entre otras, la posibilidad de tuberculosis. Esta prueba es muy útil cuando se sospecha tuberculosis y en caso de sospecha de malignidad.

En el análisis de sangre se deben solicitar todos aquellos parámetros que ayuden a identificar la causa del derrame. En el grupo de pacientes sin diagnosticar, se debería realizar un TAC abdominal, una fibrobroncoscopia, …entre otras, para llegar al diagnóstico definitivo.

Si una vez realizada estas pruebas aún no se conocen las causas del derrame y el paciente se encuentra en una situación estable sin pérdida de peso, fiebre, ni otros datos clínicos que sugieran malignidad, y además, el derrame pleural ocupa menos de la mitad del hemitórax afecto y contiene pocos linfocitos, la probabilidad de padecer tuberculosis ó un tumor maligno, es pequeña, por lo que se puede realizar seguimiento clínico y actuar según evolución. En los casos en los que se siguen sospechando estas causas puede ser de utilidad la realización de una Toracoscopia, prueba diagnóstica que permite visualizar la cavidad pleural y la toma dirigida de biopsias, a través de un tubo con una lente que se introduce en la cavidad pleural mediante una incisión en la pared torácica.

Si la prueba anterior no se puede realizar o no ha sido de ayuda para diagnosticar al paciente se debe valorar la Toracotomía diagnóstica (intervención quirúrgica en la que se abre el tórax para coger una muestra para el estudio de la zona afectada). La indicación de pruebas invasivas lleva asociada una valoración individualizada según cada paciente.

Una vez agotadas las medidas diagnósticas, en el derrame sin etiología conocida se deberá realizar seguimiento y observación durante dos años como mínimo.


Tratamiento del derrame pleural

En general para evitar el dolor y la tos se suelen prescribir analgésicos y antitusígenos.

Cuando se conoce la causa el tratamiento del derrame pleural es el tratamiento de la causa que lo produce.

Cuando se confirma que el derrame pleural es sangre (hemotórax) o pus (empiema) será necesario la colocación de un tubo para drenar el líquido acumulado, ya que, en ambos casos tienen a organizarse y encapsularse.

En ocasiones, cuando el volumen de líquido es importante e impide la correcta ventilación es necesario evacuar el líquido de la pleura mediante una toracocentesis evacuadora. La evacuación de un derrame pleural debe realizarse siempre muy lentamente, sin ejercer presiones negativas demasiado altas en el espacio pleural y debe extraerse el volumen de líquido suficiente para aliviar la disnea, no más de 1500 ml de una sola vez.