Aproximadamente 3%-5% de la población experimenta nefrolitiasis en el transcurso de su vida. Dependiendo del tipo de cálculo, el 50% de estos pacientes presentan recurrencia dentro de los 10 años.
La edad es una consideración importante, el pico de incidencia de cálculos es entre los 20 y 50 años, y predomina en hombres con una relación de 3:1 con respecto a las mujeres.
Las ocupaciones sedentarias elevan el riesgo de desarrollar cálculos, al igual que el incremento del consumo de alimentos proteínas animales (purinas), calcio, y oxalatos.
La mayor ingesta de agua disminuye la incidencia de litiasis, porque disminuye el tiempo de permanencia de los cristales libres en el riñón y diluye otros componentes necesarios para la cristalización. Por ello el líquido ingerido no debe contener grandes cantidades de minerales que promueven la cristalización como el carbonato de sodio, y bajas cantidades de sustancias inhibitorias como el zinc.
La presentación clínica más común de pacientes con urolitiasis, es en el departamento de emergencias con cólico renal, y secundariamente se pueden presentar como infecciones o complicaciones asociadas con el tratamiento de la nefrolitiasis
El cólico renal se presenta abruptamente como un dolor paroxístico severo que afecta la región lumbar y lateral, es de tipo visceral y se produce por distensión del uréter, secundaria a la obstrucción del uréter o pasaje del cálculo (o asociado a la formación de un coágulo). El componente paroxístico es causado por la acción peristáltica del uréter
El dolor se acompaña frecuentemente de náuseas y vómitos. También se puede acompañar de hematuria, disuria o urgencia miccional, pudiendo mimetizar una infección urinaria. Puede ocurrir la situación contraria donde una infección urinaria puede enmascarar la presencia de urolitiasis.
Todo paciente con sospecha de cólico renal se debe indagar sobre factores de riesgo, incluyendo episodios previos de cólicos renales, presencia previa de cálculos en cálices renales, historia familiar o personal de cualquier enfermedad hereditaria que puede causar nefrolitiasis (acidosis tubular renal familiar, cistinuria, e hipercalciuria idiopática). La historia de paciente debería delinear el riesgo de complicaciones como infecciones urinarias, riñón funcionante solitario, transplante renal, anormalidades anatómicas del sistema renal, pacientes inmunocomprometidos (diabetes, HIV, cáncer, esteroides, etc).
El examen físico del paciente con sospecha de cólico renal confirma el diagnóstico. Frecuentemente el dolor se asocia con descarga adrenérgica, por lo que presentan taquicardia, hipertensión, taquipnea, diaforesis. La presencia de fiebre sugiere infección
La hipotensión transitoria es poco común que ocurra en el cólico renal y se debe a una respuesta vasovagal o deshidratación por vómitos
El dolor en flancos puede estar presente, debiendo diferenciarse del dolor peritoneal. Generalmente, el cólico renal se identifica porque no se exacerba con el examen
El diagnostico diferencial se debe realizar con:
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Aneurisma de aorta abdominal
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Trombosis, embolismo o disección de la arteria renal
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Apendicitis
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Pielonefritis y cistitis
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Embarazo ectópico
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Torsión de ovario
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Diverticulitis
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Dolor músculo-esquelético
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Peritonitis
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Isquemia intestinal
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Infarto agudo de miocardio
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Obstrucción intestinal
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Púrpura de Henoch-Schonlein
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Necrosis papilar renal
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Quiste de ovario
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Endometriosis
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Abscesos o hematomas del psoas
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Masa retroperitoneal
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Cólico biliar
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Retención urinaria
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Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
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Oclusión de la arteria mesentérica superior
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Hernia interna
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Malignidades
La evaluación de un paciente con nefrolitiasis se debe hacer con:
A- Estudios de laboratorio: Debe incluir análisis completo de orina (el 90% de los pacientes con cálculos presentan hematuria), cultivo de orina, test de embarazo, hemograma con recuento diferencial de glóbulos, electrolitos, uremia, y creatininemia.
B- Estudios por imágenes: Algunos médicos indican estudios por imágenes únicamente en pacientes que se presentan por primera vez con historia de cálculos renales, otros le solicitan a todos los pacientes con probable cólico renal aún con historia previa de urolitiasis. Todo paciente con sospecha de aneurisma de aorta abdominal debe realizarse un estudio por imágenes apear de tener historia previa de cálculos
Últimamente, la necesidad de imágenes depende de la exactitud del diagnóstico en la historia y examen físico y de la morbilidad y mortalidad de la falta de diagnóstico.
Las imágenes tienen cuatro funciones:
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Puede confirmar el diagnóstico esperado
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Puede descartar otras enfermedades potencialmente graves que clínicamente se asemejan al cólico renal
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Puede detectar o descartar complicaciones potencialmente graves del cólico renal como obstrucción o infarto
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Puede definir el sitio del cálculo
Un estudio por imágenes es útil cuando es preciso en detectar cálculos ureterales y presencia de obstrucción, así también como la capacidad de identificar enfermedades que mimetizan un cólico renal.
Comparando los diferentes estudios utilizados se llega a las siguientes conclusiones:
| Comparación de estudios por imágenes para la urolitiasis | ||||
| Estudio | Evaluación funcional | Detección de hidronefrosis | Detección de obstrucción con hidronefrosis | Enfermedad extra-renal |
| Pielografía intravenosa | Si | Si | Si | No |
| TAC Helicoidal | No, a menos que se administre contraste | Si | Tal vez | Si |
| Ecografía | No, a menos que se utilice doppler | Si | Si | No |
| Estudio | Embarazo | Operador Dependiente | Tiempo | Contraindicaciones |
| Pielografía intravenosa | Si, pero con radiación | No | 1 hora | Alergia al contraste, deshidratación, insuficiencia renal, diabetes, mieloma múltiple. |
| TAC Helicoidal | No, radiación del feto elevada | No | 15 min | Embarazo |
| Ecografía | Estudio preferido | Si | 45 min | No |
La sensibilidad y especificidad para detectar cálculos renales de los diferentes estudios son:
| Estudios | Sensibilidad | Especificidad |
| Radiografía de abdomen | 62% | 67% |
| Ecografía | 85% | 100% |
| Pielografía intravenosa | 90% | 94% |
| TAC Helicoidal | 98% | 100% |
Tratamiento
Hidratación: Los pacientes con deshidratación secundaria a vómitos y disminución de la ingesta oral deben recibir hidratación parenteral. La idea de que una hidratación agresiva ayuda a migrar al cálculo en el uréter es debatible.
Analgesia: La prioridad para el manejo inicial del cólico renal es lograr una rápido y adecuado control del dolor. Analgésicos opioides con antieméticos ha sido la regla, pero recientemente se ha visto que los analgésicos anti-inflamatorios no esteroides (AINEs) son eficaces no solo por disminuir el dolor sino también por el efecto anti-prostaglandinas que disminuye la respuesta anti-inflamatoria y promueve la relajación del músculo liso ureteral.
El ketorolac es seguro y efectivo en la mayoría de los pacientes con cólicos renales, pero debe ser evitado en pacientes con más de 1 semana de obstrucción, úlcera péptica conocida, insuficiencia renal o embarazo. Debe utilizarse juiciosamente en pacientes ancianos con diabetes, hipertensión, y deshidratación.
Los criterios de hospitalización son los siguientes:
| Criterios de Hospitalización | |
| Indicaciones absolutas | Indicaciones relativas |
| Vómitos incoercibles | Fiebre |
| Dolor refractario al tratamiento | Cálculos mayores de 6 mm de diámetro |
| Riñón único o riñón transplantado con obstrucción | Riñón único |
| Infección del tracto urinario concomitante con obstrucción | Riñón transplantado |
| Crisis hipercalcémica | Obstrucción de alto grado |
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| Enfermedad renal intrínseca |
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| Extravasación urinaria |
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| Problemas sociales |
El cuidado del paciente no hospitalizado o cuando es dado de alta del mismo debe ser tratado con una combinación AINEs y analgésicos narcóticos. Alentar a mantener una adecuada hidratación para mantener una orina clara. Deben regresar para re-evaluación médica en caso de fiebre, dolor o vómitos incontrolables, o si desarrolla dolor abdominal. Si el cálculo fue eliminado, se debería analizar el mismo si la etiología no fue establecida previamente.
Comentario:
El cólico renal es una patología que requiere un control rápido de la sintomatología del paciente y una evaluación posterior con el fin de determinar la etiología del mismo y con ello tratar de evitar futuras recurrencias. Para lograr estos objetivos se deben tener siempre presentes los conceptos expresados en este avance.
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