domingo, 24 de mayo de 2009

IMPLICACIONES DE LAS CAIDAS EN EL ADULTO MAYOR

"No cabe duda que, en Geriatría, la interpretación adecuada de las situaciones que afectan multifactorialmente al adulto mayor permiten al clínico ofrecer una mejor perspectiva terapéutica para su paciente, no olvidando nunca un enfoque biopsicosocial. En gran medida de ésto dependerá el éxito que, tanto el paciente como su médico, esperan.

El conocimiento y el cambio de visión que pudiera aportar este Capítulo, permitirá que cuando usted enfrente a un adulto mayor que cae, no lo considerará sólo un hecho menor o un accidente banal. Caer no es normal, aunque los mecanismos patológicos muchas veces no lo parecen como tal, en la mayoría de los casos, la sumatoria de elementos infraclínicos muchas veces inadvertidos o no considerados en nuestro "disco duro médico" explican en algún grado el porqué de la caída.

Según la Organización Mundial de la Salud, "caída es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo en contra de su voluntad.

Epidemiología: si bien es cierto que la prevalencia de caídas puede ser estudiada de distintas maneras, ya sea por sus consecuencias, muertes, lesiones, hospitalizaciones o bien, por fracturas producidas, es un hecho claro que están subdiagnosticadas. Lógicamente la cosa cambia si la caída no ha producido hechos médicos tangibles como los anteriormente señalados, pero pueden provocar el llamado "síndrome post-caída" que, sin provocar problemas físicos iniciales, provoca secuelas psicológicas tan incapacitantes como una fractura de cadera. En efecto, se estima que alrededor del 5 al 10% de las caídas que tienen lugar en el domicilio, llegarían a conocimiento del médico, directa o indirectamente.

En estudios de prevalencia aparecidos en la literatura anglosajona (Age and Aging) aportados por Prudham, Campbell y Gabell, se postula una tasa promedio anual de caídas que va de un 15 a un 28% en adultos mayores sanos entre 60 y 75 años. Esta cifra aumenta al 35% sobre los 75 años. Estas estimaciones, además, demuestran una mayor prevalencia en el sexo femenino (relación 2/1) aunque después de los 75 años esta frecuencia se iguala en ambos sexos. Otro hecho importante de considerar es el claro predominio diurno de las caída: 85% (evidenciando su clara relación con la mayor actividad). De lo anterior y digno de tener en cuenta es que se caerán más los pacientes autovalentes y semi-dependientes que aquellos dependientes totales, desde el punto de vista funcional. Un punto importante también son los pacientes demenciados que, en la medida que conservan su desplazamiento, se caen el doble que aquellos adultos mayores sin problemas cognitivos, e incluso existe el problema en los pacientes demenciados que no recuerdan que han caído. La morbilidad de las caídas es considerable. Esta estaría relacionada en un tercio de las hospitalizaciones a partir de los 70 años. Muy por el contrario de los prejuicios que uno pudiera tener, las fracturas no son una consecuencia frecuente de las caídas, ya que no las complican más que en un 6% de los casos. Un estudio realizado en Toulouse informa que de 295 adultos mayores, hospitalizados por consecuencia de una caída sin fractura, se registró un 9% de defunciones, un 18% de pérdidas de la autovalencia a corto plazo y un 39% de institucionalizaciones. Si pudiéramos hacer una relación en el lugar de ocurrencia, existe una diferencia errónea entre las ocurridas en el hogar e instituciones, dado que de las caídas que son calificadas de hogareñas, alrededor de un 50% ocurren en la calle (colocándonos en alerta sobre las barreras arquitectónicas existentes en nuestras ciudades); en la casa en sí, 38%; en el baño, el 9%; en la cocina, 5%; en las escaleras, el 4%; en el dormitorio .

En un estudio epidemiológico realizado para caracterizar las caídas en residencias o instituciones, se llegó a una cifra en que el 61% de los pacientes se cayó durante su primer año de residencia. Existía una relación directa entre traumatismos y debilidad en las piernas, así también, se relacionó la severidad del traumatismo con aquellos que presentaban mayor grado de actividad (aumento en la fuerza del impacto) y también con aquellos que presentaban mayor grado de fragilidad corporal (disminución de las respuestas protectoras).

¿CÓMO SE PUEDEN TIPIFICAR A LOS CAEDORES?

En la práctica, se pueden agrupar para ayudar al entendimiento del tipo de ancianos que caen con más frecuencia, en tres categorías:

Adultos Mayores con buena salud con edades entre 60 a 75 años, ellos por lo general, presentan un grado más o menos importante de inestabilidad postural cuyo origen deberá ser investigado desde el punto de vista social. Generalmente aún perduran sus redes sociales de apoyo y mantienen autovalencia. La incidencia del síndrome post-caída (que será analizada posteriormente) es baja en estos adultos mayores.

Adultos Mayores con enfermedades crónicas e invalidantes, por lo general más de 75 años, viven solos o en una institución, existe desmedro nutricional que las más de las veces se evidencia en poca masa muscular global. En este grupo las caídas son recidivantes y van de la mano del síndrome post-caída, el que perpetúa su dependencia y disminuye su autoestima.

Adultos Mayores con problemas cognitivos, este grupo sufre de caídas múltiples pero, dados sus problemas de memoria, nunca hacen síndrome post-caída.

En estos tres grupos, pero en el último en particular, se deben desarrollar estrategias tendientes a mejorar la accesibilidad, con el fin de superar los diferentes peligros de las barreras arquitectónicas, falta de señalización, etc., que ponen en peligro la vida de estos adultos mayores.

FACTORES DE RIESGO DE CAIDAS

A pesar de ser las caídas una adaptación del adulto mayor a su entorno, los mecanismos causales directos de caídas aún son mal conocidos, aunque una investigadora eximia del tema, la Dra. M.E. Tinetti está realizando a la fecha estudios prospectivos en distintos tipos de adultos mayores, con lo que los datos o factores propuestos a continuación, aunque están íntimamente relacionados con las caídas, están en constante revisión. Es así como con los datos aún discutidos, parece que en un número de casos el frágil equilibrio existente entre las capacidades del individuo y las dificultades del entorno - que comprenden los factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos - se rompe por la introducción de una causa desencadenante suplementaria, factor precipitante de la caída.

De entre los factores intrínsecos está comprobado que cualquier episodio agudo (neumonía, retención urinaria, fiebre, deshidratación, la toma de un fármaco, etc.) que altere el equilibrio, pasa a ser - por sí sólo - un factor de riesgo adicional, así también como ocurre con los días de lluvia, en que los frenos no funcionan del todo bien. Lo mismo ocurre desde el punto de vista agudo o precipitante extrínseco, que un zapato - sea de suela o el baño esté mojado - favorecerá a la caída, con el consiguiente deterioro del frágil equilibrio que mantiene el adulto mayor sin caer. Por lo antes enunciado, dividiré los factores de riesgo en intrínsecos y extrínsecos, teniendo claro que existen otras clasificaciones, como pudieran ser las de factores de caídas en ancianos institucionalizados como de no-institucionalizados, pero recurriré a la antes elegida por encontrarla de más fácil aplicación.

a) Factores de riesgo intrínsecos

Teniendo claro que los factores que intervienen en las caídas pudieran conformar una lista interminable, no es menos cierto que se simplifica bastante, agrupando en grandes causales intrínsecas y destacando entre éstas:

1) Alteraciones de la marcha

No es casualidad que se parta con este enunciado, por su relación estrecha con la aparición de caídas, ya que teniendo en consideración que nuestro cuerpo es inminentemente inestable y el envejecimiento normal por sí solo ya se acompaña de cambios en el sistema nervioso central y periférico. Es así que cuando un adulto mayor camina, estando neurológicamente sano, presenta una marcada reducción tanto en la longitud del paso como en su velocidad, incidiendo parcialmente en las caídas. Existe una postura en flexión con una amplia base de sustentación, especialmente en el sexo masculino. Esto varía en las mujeres, las que tienen una marcha más bamboleante y con una base de sustentación más estrecha. Todo lo anterior en la literatura es conocido como marcha senil.

La desaferentación parcial del sistema nervioso central que modula las reacciones motoras, la adaptación al entorno y los problemas posturales antes mencionados, participan en el deterioro de la marcha. Esta se puede manifestar por las alteraciones de percepción sensitiva (alteración de la sensibilidad vibratoria y postural de los miembros inferiores) y sensorial (oído, vista y vestíbulo) que comprometen la percepción del ambiente que rodea al adulto mayor. La superposición de los déficit, junto al miedo de caer, determina el porqué muchos de ellos andan cautelosos tal cual fuesen caminando sobre hielo o en la oscuridad.

Sin embargo, el límite entre enfermedad y normalidad es tan sutil que, alteraciones inespecíficas se superponen con aquellas de la marcha senil, dando pie para que muchas veces la causa subyacente pase inadvertida. Es por eso que siendo tan importante como el origen de las caídas, se presenta en la siguiente tabla con las causas más frecuentes de alteraciones de la marcha, teniendo claro que es muy importante evaluar dicha marcha siempre en una consulta geriátrica, por la riqueza semiológica que significa y por su aviso de potenciales caídas, dado que junto a las alteraciones del equilibrio, dan cuenta de entre el 10 l 25% de la mayor parte de las series.