miércoles, 8 de septiembre de 2010

BAJA DE PESO INVOLUNTARIA EN EL ADULTO MAYOR

Hablaremos acerca de las diferencias desde el punto de vista crónico en el adulto mayor.

Existen cambios producidos por la edad que pueden influir en la nutrición, por ejemplo, pérdida de piezas dentales, que puede ser por descuido, disminución de la masa muscular y cambios en la disposición de la masa grasa, que hacen distinta la composición corporal del adulto mayor.

Los cambios más relevantes están en el aparato gastrointestinal, donde la boca es un sitio importante para investigar. El 80% de los adultos mayores, que consultan por baja de peso, tiene algún grado de disfunción oral, lo que hace que sea muy importante su examen. La pérdida de hueso mandibular, dificulta la función masticatoria en las personas mayores, además hay disminución de la producción de saliva, que produce disfagia, y esto hace que la alimentación no sea del todo adecuada. En el estómago puede haber disminución del ácido clorhídrico, en el intestino delgado se reduce la absorción de hidratos de carbono hasta en un tercio. Hay disminución de la absorción de calcio, por lo que se recomienda la ingesta de 1 g de calcio al día.

Causas de ingesta disminuida en el adulto mayor
Existen causas orgánicas, psicosociales e intolerancias reales o percibidas.

Entre las causas orgánicas están los problemas orales, los trastornos gastrointestinales, la presencia de enfermedades, visión y audición reducidas, elementos sensoriales muy importantes en el adulto mayor; también disminución del sentido del gusto, del olfato y también el deterioro mental.

Entre las causas psicosociales están la apatía, soledad, depresión y problemas del ambiente social.

Con respecto a las intolerancias reales o percibidas vemos que a veces a los adultos mayores se les indican muchos medicamentos llevándolos a la polifarmacia, con el riesgo de tener interacciones farmacológicas que pueden producir anorexia. Además, si tiene alguna dificultad para tragar, tomará líquidos y la saciedad será más precoz. Hay imposibilidad o intolerancia física, por ejemplo, adultos mayores con artrosis de rodilla que deben caminar cinco cuadras para comprar alimentos; esto influye en su alimentación, y habrá reducción de peso por causa anexas que es importante conocer. El consumo de alcohol, como evidencia de una depresión y por sí mismo, puede disminuir la apetencia por los alimentos.

La ignorancia nutricional, lleva muchas veces a exagerar un consejo médico, como aquellas personas que tienen el colesterol elevado y dejan de consumir todo tipo de proteínas con grandes bajas de peso. Los adultos mayores que siguen la instrucción del médico, pero sin un consejo adecuado desde el punto de vista dietético. La pobreza y el acceso económico a los alimentos, los factores culturales, religiosos, etc., deben ser siempre considerados.

Este es un tema importante porque está asociado a morbimortalidad, en suma cabe recordar la palabra “muerte” en inglés DEAD, para enfatizar todos aquellos elementos que pueden llevar a una baja de peso en el adulto mayor, como son las drogas (D), el problema de la alimentación (Eating), la patología cerebro vascular, la disfagia que es importante evaluar, el acceso (A) a los alimentos, la limitación física. A nivel internacional existen estrategias llamadas comida sobre ruedas, desarrolladas para personas postradas en su casa y que no tienen apoyo de familiares, para administrarles los alimentos en sus casas. El acceso a la alimentación es un gran desafío para nuestra sociedad. La D corresponde a la enfermedad (Disease).

Desde el punto de vista geriátrico es muy importante considerar como la autonomía es un hecho relevante a mantener en el adulto mayor, especialmente si consideramos que el grupo de mayor crecimiento en nuestra población corresponde a los mayores de 75 años, que son el grupo de frágiles, lo que significa un alto grado de dependencia, como país, si no se mantiene la autonomía. Los dos elementos que tienen que más importancia son el ejercicio y la nutrición.

Dentro de las patologías que pueden desencadenar baja en el apetito y por ende baja de peso, están las afecciones pulmonares, que provocan hipermetabolismo, gran trabajo de la musculatura respiratoria, aerofagia etc. La patología cardíaca, con derivación de elementos inflamatorios y gran correlación con patología pulmonar, que determina la caquexia cardíaca; además de la intervención de medicamentos. Otras causas de anorexia en el adulto mayor son la caquexia del cáncer y la demencia con rechazo alimentario, aunque también puede haber hiperalimentación en un paciente con demencia pero con alto grado de hiperactividad que lo puede llevar a la baja de peso. El alcoholismo y la depresión, en que la propia enfermedad o el uso de fármacos como los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina pueden influir en la baja de peso; la falla renal y la infección, y no olvidar nunca interrogar por TBC.

Hay mediadores sanguíneos relacionados con la saciedad y el apetito, es decir, puede haber no sólo disminución del apetito sino que una saciedad más precoz, en esto la colecistoquinina tiene un papel muy importante. Además, en la saciedad está involucrada la leptina y en cuanto al apetito, se relaciona con la dopamina y la serotonina. Se postula que, al igual que en el joven, la anorexia primaria del adulto mayor se debería a una desrregulación que requiere neuromodulación farmacológica o acciones terapéuticas en el mediana plazo

No se debe olvidar las patologías endocrinas clásicas como la diabetes mellitus y el hipertiroidismo.

Medidas para prevenir la anorexia en los ancianos
Comer acompañado, “comida cocinada”, aumentar el ejercicio, dar tiempo suficiente entre las comidas; potenciar las preferencias en los alimentos, evitar la saciedad precoz (picoteo, líquidos), evitar los alimentos flatulentos, mejorar la salud bucodental, que es uno de los elementos a destacar y tratar las náuseas y el estreñimiento.

Dentro del examen físico vuelvo a destacar la importancia del examen bucal.

Dentro de la evaluación de la baja de peso y sus repercusiones es muy importante la encuesta social para determinar todos los factores de acceso, disponibilidad de alimentos, incapacidad para prepararlos, y proporcionar medidas de soporte social.

Hay un tipo de tamizaje, que podría realizarse en los adultos mayores que no tienen alteraciones de memoria. Esto nos da un puntaje que puede orientar, entre 0 y 2 puntos está sin riesgo; entre 3 y 5 puntos el riesgo es leve, y 6 o más puntos es de alto riesgo y la persona debe ser evaluada por profesionales (Tabla II).


Tratamiento
  • 25% de las veces no se llega al origen de la baja de peso.
  • Si se determina la causa esta debe ser tratada y compensada.
  • En el caso de las medicaciones, deben ser ajustadas de acuerdo a la repercusión que está produciendo en el paciente. Buscar alternativas terapéuticas que no incidan en la baja de peso.
  • En el caso de la patología oral, el apoyo odontológico es crucial.
  • Trabajar de la mano de la asistente social, en la búsqueda de soluciones sociales, pero no olvidar nunca educar al paciente y su familia.
  • Suplemento nutricional
  • Alimentación por sonda
  • Alimentación parenteral
  • Lo más importante el trabajo en equipo de nutriólogos, nutricionistas, enfermeras, auxiliares, kinesiólogos, terapeutas ocupacionales y fonoaudiólogos.

El desafío de la baja de peso en pacientes crónicos, enfatizados en el adulto mayor nos motiva a comprender que la baja de peso, al igual que la fiebre, tiene un tratamiento etiológico en lo posible y requiere de un equipo multidisciplinario