martes, 24 de abril de 2012

DETERIORO COGNITIVO


DETERIORO COGNITIVO
Se refiere a la alteración de las funciones cognitivas superiores.
A saber:        
Memoria.
Orientación.
Percepción.
Comprensión.
Pensamiento.
Juicio.
Cálculo.
Comunicación.
Resolución de problemas.
Estas funciones pueden afectarse por problemas orgánicos o funcionales.
Muchas enfermedades en el anciano se presentan con un cuadro de deterioro cognitivo  (demencias, depresiones, síndromes confusionales, etc.)

1. Demencias.

Se caracterizan por ser adquiridas, persistentes, y progresivas, afectando a muchas de las funciones cognitivas.  La conciencia suele preservarse aunque apagada y el inicio es tórpido.
El demente sigue con la mirada, escucha y contesta las preguntas que puede efectuar el cuidador.

2 - Síndrome confusional agudo  (Delirium)

(Ver también Capítulo IX “El cuidado de los ancianos”)
Presenta un comienzo agudo a diferencia de las demencias.   El curso del síndrome es fluctuante alternando períodos de aparente lucidez mental con otros de evidentes deterioros cognitivos.
Se observa con frecuencia en personas con deterioros cognitivos previos, enfermedades crónicas, alteraciones sensoriales o ingesta excesiva de fármacos.
A diferencia de la demencia, el anciano no puede seguir con la mirada al cuidador y  sus contestaciones, son incoherentes totalmente.

Las causas promotoras de los síndromes confusionales son múltiples:
Enfermedades cardíacas o respiratorias.
Deshidratación, anemia y desnutrición.
Traumatismos y caídas.
Postoperatorios.
Internaciones sanatoriales y hospitalarias.
ACV
Diabetes descompensada, hipertiroidismo.
Medicamentos.
Cambios de hábitat.

Tratamientos y medidas de apoyo:

El tratamiento lo indica el médico a partir del diagnóstico.
Las medidas de apoyo comprenden:
a - Dar tranquilidad al paciente y mantenerlo en un ambiente adecuado (sin ruidos molestos, visitas, etc.)
b - Evitar los cambios de personal.  Se puede requerir que algún familiar muy querido y muy cercano acompañe al anciano.
c - Establecer un horario para las rutinas de la vida diaria para no alterar la relación vigilia-sueño.
d - Si es posible se evitará la contención mecánica del anciano (por medio de ataduras).
e - Se colocarán  relojes y calendarios en la habitación para ayudar a la reorientación  en el tiempo.
f - Si el problema se inició en un sanatorio y hospital, el traslado del paciente a su domicilio puede solucionarlo.-

DEPRESION EN LAS PERSONAS MAYORES

El síndrome depresivo comprende síntomas somáticos, cognitivos y afectivos.
Entre ellos se mencionan:
Alteraciones del apetito.
Alteraciones del sueño.
Disminución del deseo sexual.
Astenia.
Humor triste o irritable.
Disminución o pérdida de la autoestima.
Disminución o pérdida del interés por actividades que antes sí lo provocaban.
Sentimientos de angustia y culpa.
Pensamientos suicidas.
Dificultad para concentrarse.

A pesar de que así descriptos, estos síntomas parecerían rápidamente identificables en cualquier persona, en algunos ancianos se mimetizan o se confunden “con la vejez misma”.
La depresión en la ancianidad se ve favorecida por acontecimientos psicosociales que predisponen el terreno para su desarrollo: viudez, pobreza, jubilación, marginación, etc.   A veces el desencadenante puede ser por la pérdida real o imaginaria de algo sumamente importante para la persona: el atractivo físico, la juventud, seres queridos, etc.
Otros factores son: agotamiento físico o emocional, o el uso de fármacos inadecuados.

Depresión - Demencia:

En el transcurso de una depresión pueden aparecer trastornos cognitivos (problemas en la atención y memoria reciente o desorientación espacial).
Cuando mejoran los síntomas depresivos generalmente también mejoran los síntomas de deterioro cognitivo.
Este tipo de cuadro depresivo es denominado pseudodemencia, dado que al tratar la depresión “curaría la demencia”.  Sin embargo, es llamativo que transcurridos unos años, un elevado porcentaje de estas depresiones se transforman en demencias.

Depresión y Suicidio

Las enfermedades físicas y la pérdida de los seres queridos (generalmente el cónyuge) son algunos de los principios condicionantes para que los ancianos con depresión opten por el suicidio.
Se estima que en realidad son muchos más los ancianos que se suicidan de lo que se cree, dado que utilizan métodos que pueden pasar desapercibidos     (interrupción de la ingesta de medicamentos, alimentos, etc.)
DEMENCIAS EN LA TERCERA EDAD

     “Demencia es un síndrome caracterizado por el deterioro adquirido de las funciones intelectuales respecto de un estado anterior conocido o estimado, suficiente para interferir ampliamente en la conducta del paciente respecto de las actividades de la vida diaria”
 Extractado de DSM 3R
 

Las demencias son enfermedades incurables y progresivas, que afectan a los pacientes y secundariamente, a sus familiares y a la sociedad toda. Se calcula que el 20% de las personas mayores de 85 años padecen de algún tipo de demencia (visto de otra forma, de cada 10 niños que nacen 2 serán dementes al llegar a la tercera o cuarta etapa de sus vidas).
Debe descartarse el concepto de que nada puede hacerse frente a la demencia:
“ Las demencias son incurables pero no son intratables”.
Entre las verdaderas demencias, la enfermedad de Alzheimer es la más frecuente.  Las llamadas “curables” son aquellas secundarias a otra enfermedad de base (enfermedades tiroideas, epilepsia, déficit del complejo vitamínico B, etc.)    
La Pseudodemencia es en realidad una depresión  que en su curso evolutivo puede tener rasgos similares a la demencia.   Por otra parte, muchas de ellas comienzan con síntomas de tinte depresivo.-
Mas allá de todos los avances médicos, el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer es clínico con la ayuda de tests cognitivos.  Los exámenes complementarios colaboran para descartar otros tipos de demencia y permiten efectuar el diagnóstico diferencial con las curables.   La certificación diagnóstica es por biopsia o por autopsia del cadáver del  paciente.-

1 - La Historia habitual de los enfermos y sus familias.

Durante la primer etapa de la enfermedad ( demencia leve o moderada)el anciano suele ser contenido en su hogar por uno o más cuidadores internos (familiares).   A medida que la enfermedad avanza, la situación comienza a transformarse en insostenible para ellos:
      a - Por falta de tiempo para poder atender al enfermo.
      b - Por sentirse incapacitados técnicamente para manejar la situación.
  c - Por falta de deseos o vocación para encarar este desafío en sus vidas.
 d - Por el “desborde” que produce la atención permanente de estos pacientes cuando no existe un claro conocimiento de la enfermedad, de su manejo, o no se practica la adecuada “descarga terapéutica” como haría falta.
Es a partir de lo expuesto que los familiares del geronte deciden en general recurrir a su institucionalización, a la ayuda de cuidadores externos o a algún sistema que les permita “respirar” de alguna forma (Centros de día, familias substitutas, instituciones de apoyo profesional a la familia, etc.)
Cuando la decisión pasa por la institucionalización, es común observar , por una parte la demencia que afecta a la persona mayor, y por la otra la frustración, angustia y culpa, que en una mezcla sutil de amor y odio, se refleja en un familiar mas que en otros.  (Generalmente el cuidador interno que como suele ocurrir en casi todas las familias es una hija y más aún si esta mujer no tiene pareja estable).    En la medida que los establecimientos geriátricos son aceptados culturalmente en nuestro país, y que los cuidadores profesionales se transforman en una realidad, estas situaciones de “culpa familiar” tienden progresivamente a disminuir, toda vez que la decisión es la de buscar ayuda externa.-

 

2 - Cuidado de los Pacientes para mejorar su calidad de vida. 

Además de los cuidados cotidianos , el cuidador arbitrará los medios necesarios para mantener la mejor calidad de vida para la persona mayor a su cuidado. Entre ellos debemos considerar :
a)    Aplicación de sistemáticas para las actividades de la vida diaria:
Consiste en hacer participar a los pacientes en actividades grupales de la vida diaria.   En los casos en que se cuida a un solo anciano, el cuidador lo integrará a su rutina  (tender las camas, barrer el piso, lavar verduras, etc.)
Entre estas tareas se considerarán también las actividades lúdicas (Juegos)  y recreativas (tareas que promueven distracción y alegría)  Ej.: juegos de salón y juegos con pelota.
b)  Aplicación de sistemáticas para mejorar la conducta:
Requieren de cierta capacidad de aprendizaje por parte del paciente.
Como ocurre con la sistemática de la orina, se propone a los mayores llevar adelante actividades simples (comer, ir al baño, acostarse, caminar) dando como estímulo un refuerzo positivo (felicitarlos, estimularlos con palabras y gestos) toda vez que lo hacen, e ignorando las actitudes o conductas inapropiadas (gritos, llanto, incontinencia) para evitar reiteraciones.
c)  Practicar la reminiscencia
A través de esta actividad, sumamente gratificante, se promueven recuerdos del pasado permitiendo de esta forma activar mecanismos cognitivos.  La reminiscencia se puede practicar en forma individual o grupal y con estímulos como son los álbumes de fotos, la música, canciones, etc.
Se aconseja desviar la atención del o los ancianos, cuando los temas produzcan recuerdos tristes para el individuo o el grupo.
d)   Asesoramiento a los familiares
El síndrome de desborde que estos casos generan en los familiares, se alivia con explicaciones claras acerca del cuadro clínico y evolución de las demencias.
El familiar del demente  será considerado una persona más a cuidar en el amplio sentido del término.
e)   Aplicación de la sistemática para la atención de la incontinencia
f)    Controlar cualquier trastorno de la alimentación que pudiera producirse
Siempre debe procurarse un entorno tranquilo y agradable y estimular al paciente a alimentarse solo, pudiendo requerir de vajilla con adaptaciones especiales para manejarse mejor (cuchillos, cucharas, jarros).
Considerar que el pesaje del enfermo, en forma periódica, nos puede brindar una muy interesante información respecto de su estado nutricional.
g)  Estimulación de los sentidos
Se puede hacer con la música, la lectura de textos, la observación de láminas, cuadros, posters.
h)   Estimulación cognitiva
Se practica con técnicas para estimular la memoria.
i)     Estimulación física
      Ayuda a mantener la funcionalidad de las articulaciones y el tono de los músculos.
j)   Estimulación espiritual
Para aquellos que previamente han encontrado a través de la fe alivio en situaciones críticas de su vida, suele ser muy útil este tipo de estimulación, sobre todo en los primeros estadios de la enfermedad cuando el paciente advierte el deterioro que se inicia.

3 - Detección y cuidado de las complicaciones. Los trastornos de conducta.

    Más allá del deterioro de las funciones cerebrales que padecen los adultos mayores con demencia, cuando se agrega alguna agresión de tipo física, psicológica o social al balance que paciente-entorno, entorno-paciente mantienen, es típico observar cambios en las conductas habituales que aquí referimos como trastornos de conducta del enfermo demente.

a)Causas frecuentes de los trastornos de conducta  

·      Físicas

Dolores reumáticos,  cólicos, etc.
Bolos fecales.
Infecciones (pulmonares, urinarias, del oído, etc.)
Disminución de la agudeza visual o auditiva.
Medicación inadecuada, reacciones secundarias, adversas, etc.
Deshidratación
·      Psíquicas
Agresión de los cuidadores.
Agresión de otras personas.
·      Sociales
Cambios de hábitat.
Convivencia con pacientes con autonomía mental                                                                         

b)Manifestaciones de los trastornos de conducta y actitudes propuestas a adoptar por los cuidadores.

Alteraciones de la memoria, aprendizaje y orientación.
Repetición de preguntas
Acusaciones de robo. Perder la ropa interior.
Olvidos peligrosos (dejar el gas abierto)
La familia debe saber que estos trastornos son totalmente involuntarios para evitar el enojo, las angustias, las dudas y los malos tratos.
Alteraciones por Agnosia, Afasia y Apraxia ( *)
Vagabundeo y fuga.   (No reconocen el lugar donde se encuentran, inclusive estando en su propia casa, y salen a buscar algún sitio conocido).
Les cuesta comprender instrucciones o tienen dificultades para comentar una situación cualquiera.
Presentan dificultades para comer, bañarse, pasar de un sitio a otro a través de cualquier obstáculo (puerta, cerco, cerraduras)
La consigna en estos casos es intentar facilitar la comunicación pero brindándole al envejeciente el tiempo necesario para superar su dificultad.
Se le debe hablar pausadamente, en forma clara y tratando de que pueda responder simplemente si o no.  La utilización de artefactos adecuados (cucharas, cuchillos, picaportes) pueden facilitar las actividades diarias.
Agitación (**)
Agresiones verbales y físicas.
Inquietud, gritos, llanto.
En situaciones conflictivas para el cuidador (ofensas, gritos, etc., por parte del demente), la sistemática a seguir no es la del enfrentamiento y mucho menos la de la agresión (verbal o física), simplemente es aconsejable “no discutir”, recordando que se trata de una persona enferma y que sus actos son involuntarios.
Para evitar este tipo de actitudes, es conveniente no forzar al paciente a llevar adelante actividades que no desea hacer.  Se podrá dejar pasar unas horas o unos días e intentar nuevamente.

(*)  Agnosia: incapacidad para reconocer algunas percepciones sensoriales (no reconocen sus seres queridos).
Afasia: dificultad para comprender y expresarse.
Apraxia: incapacidad para realizar actividades motoras aprendidas previamente, sin que existan causas aparentes que lo justifiquen.                                                       
(**) Agitación: actividad verbal, vocal o motora inapropiada, no explicada por las necesidades de la persona.

·      Vagabundeo

Se manifiesta de la siguiente forma:
Escapes o fugas  (salidas a la calle).
Manipulación de picaportes.
Deambular continuo.
Ä   Seguimiento de personas.

Este tal vez sea uno de los trastornos de conducta que más afectan a los cuidadores.  Ellos deben estar siempre atentos para dar un marco de seguridad al anciano y evitar circunstancias desagradables.
Al respecto es importante dotar al paciente de algún elemento que permita que cualquier persona en la calle pueda identificar y conocer su domicilio y teléfono.
Muchas veces obstáculos visuales son suficientes para contener el vagabundeo del enfermo (carteles de no avanzar, cambios en la colocación de los pisos o paredes, circuitos de paseos/veredas que en forma circular regresan al anciano al lugar desde donde partió) otras veces si dotamos a las puertas de manijas que requieran movimientos combinados para abrirlas (bochas con botón) probablemente el enfermo no sea capaz de ejecutar estas maniobras.
Otros sistemas a considerar son los similares a los usados en los supermercados. Se marca la ropa del enfermo en un lugar determinado y al pasar por la puerta suena una alarma.
Cuando el vagabundeo se produce lo mejor es distraer la atención del anciano y con inocentes engaños regresarlo a un lugar seguro.  Nunca discutir con él o llamarle la atención.

·      Delirios y alucinaciones:

Sospechas de robo:
Dejan elementos suyos en algún lugar, luego olvidan que lo guardaron y por consiguiente creen que les robaron.
Desconocimiento de familiares o seres queridos y falsos reconocimientos.
Al igual que frente a otros trastornos lo ideal es no discutir y tranquilizar al envejeciente, para luego provocar su distracción introduciendo otros temas de conversación.
A pesar de las dificultades de comunicación que se plantean siempre debemos conversar con él y aprovechar todas las circunstancias para reforzar estímulos o ignorar conductas inapropiadas.

·      Trastornos del sueño:

Se producen en cualquiera de sus variantes, siendo las más típicas las dificultades para conciliarlo y los frecuentes despertares.
Llegado el crepúsculo muchos enfermos comienzan el vagabundeo, alucinan, deliran o se agitan y consecuentemente el sueño se altera.
(Respecto de las medidas a adoptar en estos casos, leer el tema Sueño e Insomnio en este manual)
Frecuentemente el médico tratante indica algún sedante o hipnótico para que los ancianos dementes duerman, pero paradojalmente durante la noche continúan despiertos y a la mañana se comienzan a aletargar, para terminar durmiendo durante el día.    Este inconveniente lo suele resolver el médico con experiencia en estos cuadros clínicos y consiste en principio, en tratar la patología que provoca los trastornos y luego escalonar durante el día el tratamiento farmacológico para lograr que el enfermo esté tranquilo a la noche y concilie el sueño.

·      Incontinencia:

Ver Sistemáticas.

·      Trastornos en la alimentación:

Ver Disfagias.

4 - Alivio de la carga emotiva familiar y autocuidado (Cuidado de los cuidadores).

La formación de grupos de apoyo a los “familiares cuidadores” y a los cuidadores profesionales a través de reuniones, conferencias, y discusión de casos, permiten la necesaria catarsis y materialización de situaciones que evitan conflictos, angustias, enojos y hasta la no poco común tendencia a la depresión.
En Argentina, la Asociación de Lucha contra el Mal de Alzheimer (A.L.M.A.), nuclea a familiares de los pacientes que padecen esa enfermedad y presta multiplicidad de servicios, entre otros, los de asesoramiento continuo, promoción de conferencias, grupos terapéuticos, etc.


5 - El cuidado en la etapa terminal de la vida.

Todos los seres humanos tenemos derecho a una muerte digna.  No se debe propiciar la práctica de técnicas cruentas de diagnóstico o tratamiento en enfermos terminales.
El cuidado del anciano demente no varía del que el cuidador prodiga a cualquier otro envejeciente moribundo.

6 - Otros aspectos del cuidado.

En consideración a las características de esta enfermedad, el cuidador profesional arbitrará todos los medios a su alcance para evitar dudas o suspicacias respecto de la pérdida de elementos de valor, ropa, etc. que el anciano tenga en su poder.   Muchas veces los familiares retiran o incorporan prendas, medicamentos, alimentos u otros objetos sin notificar esta novedad.  Siempre deben registrarse por escrito estos movimientos, así como hacer simples inventarios, marcar los objetos que se pueda, etc., para contar de este modo con elementos concretos de referencia en el caso de presentarse situaciones dudosas, que de no quedar bien aclaradas, pueden afectar el buen nombre de las personas.
El buen cuidador del paciente demente se destaca por su gran poder de observación para detectar precozmente cualquier inicio de cambio de conducta y por la cotidiana actividad preventiva que desarrolla.  Como la madre con su hijo muy pequeño, el cuidador debe sentir, tocar, ver a su anciano a cargo.  Cuando esto ocurre llamará la atención la tranquilidad que reina en el ambiente y la extraordinaria comunicación de afectos que se percibe en el lugar.
Para un buen cuidador, tener a cargo 4, 5 ó más personas mayores con demencia no es un gran problema ..  La adecuada conducción, del grupo y el estímulo para la interacción, enmarcado por rutinas de trabajo y sobre todo por afecto, producen resultados llamativos.   Aunque parezca ilógico, para muchos cuidadores es más sencillo el cuidado de grupos de pacientes dementes, que el de ancianos con autonomía mental.
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INSOMNIO
“Es la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o la falta de un sueño reparador”.
Esta alteración debe darse por lo menos tres veces por semana durante un mes y tiene que ser lo suficientemente grave como para producir cansancio diurno e irritabilidad.       

Clasificación del Insomnio:

1 - Transitorio: dura unos días y es provocado por estrés emocional(viajes, cambio de hábitat).
2 - De corta duración: hasta 3 semanas de evolución.  Se relaciona con la muerte de seres queridos, jubilación, problemas económicos.
3 - Crónico: dura meses o años.  Responde a causas médicas o psiquiátricas.
Seis horas de sueño son suficientes para un descanso reparador en el anciano.   Al respecto, la única manera de determinar la situación real es observar lo que acontece durante todo el día con el tema sueño.
Por presiones familiares o del mismo envejeciente, el médico se ve tentado a indicar algún sedante o hipnótico para que el anciano duerma mejor.  El deseo de dormir más muchas veces responde a un simple problema de “aburrimiento por parte de la persona mayor”.  El día se hace largo y cuando no saben como emplear el tiempo libre, prefieren acostarse.
El invierno los motiva aún más a acostarse temprano, siendo la excusa  que hace mucho frío.
Para que las seis horas que necesita el descanso reparador de los mayores, armonice con los horarios del resto de la familia o de la institución que lo alberga, deberá acostarse tarde para levantarse en horario prudencial.
Se  aconsejará no dormir siestas o pasar largas horas sentado que lo hacen dormitar.  Por el contrario son muy buenas las caminatas que promueven el cansancio físico para que descanse mejor durante la noche.
El cenar tarde favorece también el acostarse tarde. Es una buena costumbre que el anciano cene normalmente para evitar que la disminución de la glucosa en la sangre provoque el despertar prematuro . Si a pesar de ello, el envejeciente se despierta, un vaso de leche puede ayudar a recuperar el sueño ( porque contiene triptofano).
A veces el despertar nocturno se debe a enfermedades cardíacas, pulmonares, reumáticas, etc.,  por lo cual, toda situación de insomnio requiere del análisis del médico.
El evitar la ingesta abundante de líquidos durante la cena también evita o disminuye la diuresis nocturna, que despierta en varias oportunidades
Es bien conocido que los ancianos, no respetan las dosis de medicamentos
indicados por los facultativos, tanto por exceso como por defecto.  En algunos casos no recuerdan si los han tomado repitiendo entonces las dosis, en otros  no los ingieren por la misma razón.
En algunas circunstancias el médico indica sedantes e hipnóticos y el paciente no se duerme durante la noche, muy por el contrario, se lo ve exitado. Cuando comienza el nuevo día recién se duerme.                               
Estas situaciones requieren de un tratamiento y seguimiento de parte de especialistas en geriatría por las dificultades en su manejo.