7 de enero de 2015 • Tecnologia para Diabeticos, dentro de telemedicina cuyo propósito es hacer un
seguimiento de algunos parámetros biológicos del paciente desde su
domicilio. En esencia es un proceso similar al que se hace en una Unidad
de Cuidados Intensivos, donde el paciente tiene conectado un monitor y
un profesional sanitario hace el seguimiento de unos parámetros: pulso,
etc.
En el caso de la telemonitorización el
paciente está en su casa y de forma periódica (diaria, semanal, etc)
envía sus datos biológicos a un centro sanitario. Además de estos datos,
el paciente responde a unos cuestionarios sobre su estado de salud.
Cuando un parámetro presenta alguna anormalidad, el profesional
sanitario se pone en contacto con el paciente, generalmente mediante
teléfono, para indicar lo que tiene que hacer. Esta comunicación la
inicia el profesional y el objetivo es actuar ante una alerta y por lo
tanto no hay que confundirlo con una visita telefónica, que es otra
fórmula diferente de telemedicina.
Muchas veces la telemonitorización se
acompaña de instrucciones para el paciente sobre la forma de utilizar el
equipo y a veces se aprovecha la oportunidad para hacer educación
sanitaria sobre su enfermedad. La educación sanitaria es un buen
complemento de la telemonitorización, y por sí misma es otra fórmula
independiente de la telemedicina: educación a distancia del paciente.
La telemonitorización es una
especialidad joven, se inició hace unos 20 años en EEUU, y desde
entonces ha evolucionado rápidamente de acuerdo con el progreso de la
tecnología. Al inicio fue una técnica hospitalaria, para pasar después a
ser una herramienta del “managed care”, y llegar a ser en la
actualidad un elemento clave de los planes de crónicos. La
telemonitorización nació en el hospital tomando como modelo la que se
hace en las Unidades de Cuidados Intensivos a los pacientes críticos.
Algún servicio clínico, especialmente el de cardiología observó que al
darles de alta a algunos pacientes, se reagudizaban y volvían a ingresar
al hospital. La solución fue crear el hospital a domicilio, con el
objetivo de seguir al paciente en su casa y evitar el reingreso a través
de
urgencias. Este seguimiento a domicilio se hacía con personal propio del
hospital que se desplazaba al domicilio con un coste importante. Una
alternativa menos costosa fue enseñar al paciente a medir algunos
parámetros biológicos y comunicarlos por teléfono al hospital. Un paso
más en la tecnología fue el conectar el aparato de medición del paciente
directamente a través de internet con el centro sanitario, de
manera que el paciente no tuviera que introducir datos. La fórmula de la
monitorización desde el hospital es la más utilizada en
telemonitorización y es donde tenemos mayor número de estudios. Las
especialidades que se han volcado más en esta fórmula son la cardiología
y el aparato respiratorio y especialmente los pacientes de
insuficiencia cardíaca y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
El paso siguiente de la historia fue la
adopción de la telemonitorización por parte del “managed care”
o cuidados gestionados. Esta fórmula típicamente americana consistió en
hacer un seguimiento del paciente mediante un “call centre” atendido por
personal de enfermería. El objetivo era aplicar protocolos y guías
de práctica clínica y hacer un seguimiento del proceso del paciente para
evitar costes. Algunos de los estudios más importantes sobre
telemonitorización se realizaron en el marco del “managed care” por
parte de las instituciones pioneras de esta fórmula en los EEUU, Kaiser
Permanente y la Administración de Veteranos.
En España la telemonitorización la
adoptaron los planes para el cuidado de los pacientes crónicos.
Un ejemplo notable de esta fase es la creación del programa OSAREAN en
el país Vasco. El modelo de OSAREAN se basó en un “call centre” atendido
por personal de enfermería. Este modelo crea un centro de servicios
“adicional”, independiente del hospital y de la atención primaria. En
otras CCAA se ha preferido integrar la telemonitorización en la atención
primaria cuyo primer exponente fue el programa valenciano VALCRONIC,
seguido por el TELEMAC del Institut Català de la Salut. El Programa
Palante de la Unión Europea agrupa diferentes experiencias en varios
países europeos y el programa que se desarrolla en Andalucía es
precisamente el de diabetes. En Bilbao se lleva a cabo un programa
denominado TelBil de monitorización a domicilio.
En este momento en España coexisten los
tres modelos de telemonitorización, es decir 1) la extensión
del hospital, con programas en varios hospitales, por ejemplo el
Hospital Clinic de Barcelona en EPOC, el del Hospital del Mar también de
Barcelona en cardiología y el de Hospitalización a domicilio de La Fe
de Valencia 2) el modelo de “call centre” en el programa OSAREAN del
País Vasco y 3) finalmente el programa integrado en la primaria:
programas
Un estudio americano reciente calcula
que hay 3 millones de pacientes telemonitorizados en EEUU, de los cuales
dos tercios monitorizan el ritmo cardíaco. O sea que dos millones de
americanos tienen algún aparato en su casa que monitoriza el
funcionamiento del corazón, lo cual hace de la enfermedad cardíaca la
,que más utiliza este servicio. En paralelo a la ampliación del campo de
utilización de la telemonitorización, ha evolucionado la
tecnología para recoger y trasmitir datos. Al principio el sistema
consistía en que el paciente se medía unos parámetros determinados y
llamaba por teléfono al centro sanitario para informar de los datos
recogidos. Posteriormente se empezó a utilizar el internet como medio de
envío de datos, y recientemente con el desarrollo de los teléfonos
móviles y las tabletas se utiliza la mHealth.
La mayoría de aplicaciones de
telemonitorización se orientan a una sola enfermedad, tanto en la
fase hospitalaria como en el “managed care”. En cambio en los pacientes
crónicos, el enfoque es
pluripatológico, y el seguimiento se hace de varias enfermedades. Desde
el punto de vista tecnológico este planteamiento ha facilitado el uso de
plataformas que permitían agrupar las mediciones de varios sensores o
aparatos, por ejemplo las balanzas, el glucómetro, el pulsioximetro,
etc. Este enfoque ha facilitado la entrada en este sector de compañías
tecnológicas que aportan capacidades de interconexión y manejo
de información, como es el caso de Telefónica. Cuando el paciente además
de pluripatológico es un anciano frágil y dependiente, la intervención
debería ser coordinada con servicios sociales. Este es el caso
del Programa “PITES T ayuda” desarrollado por el Hospital de Barbastro
juntamente con la Cruz Roja.
Objetivos
El primer objetivo de la hospitalización
a domicilio y de la telemonitorización fue acortar la
estancia hospitalaria del paciente, y evitar las rehospitalizaciones. A
un paciente se le podía dar antes de alta porque había un seguimiento en
el domicilio y este seguimiento evitaba que el paciente, al tener
una reagudización, acudiera a urgencias y fuera hospitalizado. En
general estos objetivos se han alcanzado y la mayoría de estudios lo
constatan. Cuando la telemonitorización pasó al “managed care” el
objetivo fue reducir los costes, es decir que el sobrecoste del programa
de monitorización se recuperara evitando costes de hospitalización.
Este objetivo se ha logrado en muy pocas ocasiones. También hay que
reconocer que en muchos estudios que evalúan la telemonitorización no se
calculan los costes. Un estudio muy amplio de telemonitorización es el
Whole System Demonstrator que durante un año monitorizó a más de mil
pacientes en el Reino Unido. Este programa redujo la mortalidad y evitó
hospitalizaciones, pero a pesar de esto, sus costes fueron superiores a
los ahorros.
Finalmente dentro del terreno de la
atención a crónicos se le añadieron otros objetivos: mejorar
la adherencia del paciente al tratamiento, mejorar la calidad de vida
del paciente y empoderarlo. Estos objetivos se empiezan a medir ahora.
Proceso asistencial
Un aspecto fundamental de la
telemonitorización es integrarla dentro el proceso asistencial y no
convertirla en otro proceso paralelo. Esta integración ha sido fácil
cuando el origen fue en el hospital, porque este se hacía cargo del
paciente durante su estancia y mantenía esta responsabilidad cuando el
paciente se encontraba en su casa. Además los incentivos de evitar que
el paciente ingresara eran directamente para el hospital. El caso es más
complicado en la atención primaria, pues normalmente la
telemonitorización supone una carga asistencial añadida, y en cambio los
beneficios no los recibe la primaria sino el hospital que evita
ingresos y estancias.
Para integrar la telemonitorización
dentro el proceso asistencial hay que definir con precisión qué tipo
de pacientes pueden beneficiarse de ella: jóvenes, adultos, ancianos
dependientes, embarazadas, etc.. También hay que definir con precisión
en que momento del proceso hay que aplicarla: post-alta hospitalaria y
en agudizaciones, etc.. En el caso de un paciente crónico, hay que
valorar si el programa será para toda su vida o solamente en momentos
excepcionales.
La mayoría de estudios o pruebas piloto
que he analizado creaban un programa específico y único con algunos
elementos especiales y muy difíciles de comparar con otros programas. A
falta de una estandarización de los programas propongo responder a una
serie de preguntas para saber cuál es su contenido. Estas preguntas
serian sobre:
· Quién se responsabiliza del programa: Hospital, Atención Primaria o call center
· Qué parámetros se transmiten
o Biológicos
o Síntomas mediante cuestionarios
o Medicación tomada
· Con qué frecuencia se transmiten los parámetros ( diaria, mensual,
quincenal). La frecuencia tiene que ser coherente con el objetivo y el
proceso asistencial
· Qué cosas puede hacer el responsable del programa (cambiar medicación,
enviar el paciente a urgencias, enviar ayuda domiciliaria, etc.)
· Si hay alertas que evitan la inundación de datos
· Duración del programa (siempre, solo en un momento del proceso asistencial)
· Cuando el paciente es pluripatológico, si se puede monitorizar solo
una o varias enfermedades, con objetivos diferentes para cada
enfermedad. Cuando es un anciano frágil, si interviene
servicios sociales
Teniendo en cuenta que un programa de
telemonitorización es costoso habría que evaluar el coste-eficacia del
mismo. Los estudios deben comparar la atención en telemonitorización con
los cuidados habituales, pero es básico indicar cuales son los cuidados
habituales. Si estos son en el hospital, el coste y los recursos son
diferentes de la atención primaria. Un punto importante en la
telemonitorización es que aumenta el tiempo que el profesional sanitario
pasa con el paciente, pues este recibe los cuidados tradicionales
además del tiempo que el profesional está observando los datos enviados
por la monitorización y el tiempo que pasa llamando al paciente
para indicarle lo que debe hacer. En un sistema público el paciente
tiene visitas con el médico o con enfermería
muy cortas en tiempo, y la telemonitorización puede aumentar este tiempo
de forma significativa, con lo cual, en vez de medir el efecto de la
telemonitorización, podemos estar midiendo solamente el hecho que el
profesional pasa más tiempo con el paciente.
El primer criterio de evaluación es si
se han cumplido los objetivos previstos. Hay muchos estudios publicados
donde no se precisa cual es el objetivo y por lo tanto es imposible
saber si se ha logrado o no. El segundo criterio acostumbra a ser el uso
de recursos sanitarios, es decir comprobar si la monitorización evita
las visitas, urgencias, hospitalizaciones, estancias, etc Un tercer
criterio de valoración es la satisfacción del paciente y del profesional
sanitario con el sistema. El indicador clave es el número de pacientes
que han dejado el programa, bien sea por cansancio, o bien por la poca
usabilidad de los aparatos. En cuanto al profesional, ya he indicado
antes que es diferente el profesional del hospital que ve una mejora del
funcionamiento de su servicio gracias a la telemonitorización del
profesional de primaria que ve como aumenta su carga de trabajo,
mientras que los beneficios van al hospital.
El tema de la seguridad de la atención
es importante porque el paciente está solo en casa o bien con
su cuidador, y por lo tanto pueden darse fallos, que no deberían poner
en peligro la salud del paciente. La evaluación económica es la que
permitirá incorporar la telemonitorización dentro un sistema
sanitario. Si los beneficios de la telemonitorización son superiores a
sus costes se podrá generalizar, de lo contrario no es aconsejable. Por
su importancia en la generalización del programa se debería contemplar
siempre este tipo de evaluación.
Las versiones de atención primaria en
España, el caso de VALCRONIC y su gemelo TELEMAC, escogieron las dos
patologías hospitalarias: EPOC e insuficiencia cardíaca y le añadieron
otras dos con mucha prevalencia en atención primaria: la hipertensión y
la diabetes. Las evaluaciones de los dos programas apuntan también ,a
una reducción de estancias y urgencias en insuficiencia cardíaca y EPOC,
pero hubiera sido interesante contestar a la pregunta clave, de si es
mejor la telemonitorización desde el hospital o desde la
atención primaria para los pacientes con insuficiencia cardíaca y EPOC.
Lo que supone preguntar, no si es efectiva la telemonitorización, sino
cuál es el modelo más efectivo.
Para el Adulto mayor.
