sábado, 31 de octubre de 2009

ORACI0N A LA ESPERANZA

Un ser querido es como una capilla iluminada. En ella se muestra Dios y se hace presente, ya que una persona es sagrario donde habita el Espíritu Santo del Señor.

Ese ser querido, lo es así porque su vida es luz entre nosotros, de manera que su presencia rompe nuestras oscuridades. Pero llega un momento, inesperado y traicionero, en el que se nos va: la capilla se apaga y esa oscuridad, antes rota, ahora es cada vez más grande, tanto que no somos capaces ver a Dios tal como nos lo mostró.

Queda en el ambiente una esperanza; la esperanza en la Resurrección que, con una humilde llama, nos ayuda a caminar con la certeza de que una vida que lo ha sido llena en el Señor, nos puede hacer sentir, desde lo eterno, ese amor que un día nos regaló y que ahora, cogida de la mano de Dios, nos lo sigue ofreciendo.

Dicen que la energía y la materia, en contra de destruirse, terminan transformándose. ¿Qué sucederá con el amor? Si éste es eterno y no puede destruirse, será porque es capaz de transformarse en Resurrección Eterna.


LUZ DE CRISTO, LUZ DE CRISTO.

LUZ QUE BRILLA SIN CESAR EN MI OSCURIDAD.

LUZ DE CRISTO, LUZ DE CRISTO.

LUZ DE VIDA Y DE VERDAD. LUZ DE LIBERTAD.

TIEMPO PARA LA ORACIÓN COMPARTIDA (peticiones, acción de gracias…).


ACCIÓN DE GRACIAS.

Cuando nos pusimos a preparar esta celebración, no pudimos evitar pensar que con ella, íbamos a dar a Eva su última despedida. ¡Qué triste sería eso si fuese así!: dejar un adiós aquí sobre el altar, en lugar de un sigamos contigo hasta donde Jesús nos prometió. Sería más justo un darte gracias y un pedir a Dios que te permita acompañarnos desde ese lugar, desconocido para nosotros y gozoso para ti, desde donde tú te encuentras.

Eva, te hemos conocido dando vida…, dando vida con tu enorme sonrisa, con tu bondad, con tu búsqueda insaciable de Dios y del sentido de la vida, con tus dudas siempre cargadas de esperanza, con tus ratos de oración en Jumilla… con tu entrega sin medida a Mariano y tus hijos. Te hemos conocido dando vida y te has ido dando vida a Guillermo y a todos los que conservaremos siempre en nuestro corazón la obra que Dios ha hecho en ti.

El viernes, 28 de noviembre, Dios mismo te dijo que habías sido instrumento de su paz.

Padre… sabemos que Tú eres el que permite a Eva seguir cuidándonos, seguir cerca de nosotros desde donde esté.

Nosotros necesitamos más fe para comprenderlo, más esperanza para sentirlo y más amor para vivirlo, pues es tu voluntad la que se ha cumplido, y ésta, siendo tuya, es acto de Amor.

PADRENUESTRO.

CANTO FINAL.

NADA NOS SEPARARÁ. NADA NOS SEPARARÁ.

NADA NOS SEPARARÁ DEL AMOR DE DIOS.

La hiciste para soplar alegría. Con generosidad decía a los trigales la belleza de sus espigas mientras las balanceaba, y haciendo cosquillas a los espíritus tristes, les hacía sonreír.

Pusiste en ella talentos y, con gran acierto y valor, los hizo producir hasta amasar la gran fortuna de ser instrumento de tu paz.

La llevaste a una playa y a ésta se dedicó acariciándola con un amor especial. Con la brisa hiciste de la playa un oasis en el que brotaron tres hermosas palmeras.

Pero la brisa se fue, respondió a tu llamada. No sentimos sus caricias. Éstas ya no volverán.

Cuando la brisa se fue, dejó marcada una senda; fue su penúltimo regalo, un camino de esperanza en cuyo final ella nos espera bajo un cielo sin nubes, soplando alegría y haciendo de su playa el vergel del paraíso.

Canto: “El alma que anda en amor”

LA AMISTAD.

Un maestro es un jardinero que, tomando de la fuente de la sabiduría, riega en el mundo las semillas que lleva en su interior, para que se muestren como un gran árbol.

Eva era una gran maestra; abrió la fuente de la sabiduría y regó la semilla de la amistad que ella misma sembró en nosotros. Nos mostró así un gran árbol que hizo crecer día a día.

(Tomado de “El Profeta”. Khalil Gibran).

Un joven dijo: “Háblanos de la Amistad”. Y él respondió:

Vuestro amigo es la respuesta a vuestras necesidades. Él es el campo que plantáis con amor y cosecháis con agradecimiento. Y él es vuestra mesa y vuestro hogar. Porque vosotros vais hacia él con vuestra hambre y lo buscáis con sed de paz.

Cuando vuestro amigo os hable francamente, no temáis vuestro propio “no” ni detengáis el “sí”. Y, cuando él permanezca en silencio, que vuestro corazón no cese de oír su corazón; porque cuando hay amistad, todos los pensamientos, todos los deseos, todas las esperanzas nacen y se comparten en espontánea alegría. Cuando os separéis de un amigo, no sufráis; porque, lo que más amáis en él se volverá nítido en su ausencia, como la montaña es más clara desde el llano para el montañés.

Y no permitáis más propósito en la amistad que el ahondamiento del espíritu, porque el amor que no busca más que la aclaración de su propio misterio, no es amor sino una red que, lanzada, sólo recoge lo inútil. Y haced que lo mejor de vosotros, sea para vuestro amigo.

Si él ha de conocer el menguante de vuestra marea, que conozca también su creciente.

Porque, ¿qué amigo es el que buscaréis para matar las horas? Buscadlo siempre para vivir las horas. Porque él está para llenar vuestra necesidad, no vuestro vacío. Y en la dulzura de la amistad dejad que haya brisas y placeres compartidos, porque en el rocío de las cosas pequeñas el corazón encuentra su mañana y se refresca.

viernes, 30 de octubre de 2009

1RO DE OCTUBREDIA DEL ADULTO MAYOR

Día Internacional de las Personas Mayores

Una ocasión para los homenajes y para tener presente la deuda social pendiente

Desde hace ya varios años, el 1ero de Octubre se ha ido introduciendo en las agendas sociales en distintos países. El Perú no es ajeno a esta celebración, inicialmente asumida solo desde sectores de la sociedad civil, especialmente de grupos organizados de personas mayores y progresivamente también por los sectores públicos. Esto se explica por el creciente interés en abordar la temática de la vejez y del envejecimiento en la medida que la población mayor va en aumento.

Es innegable que existen algunos avances especialmente normativos que son reconocidos por todos los sectores, no obstante también es una realidad que la vida de las personas mayores no muestra cambios significativos que redunde en su bienestar. Es cierto que hoy se escucha mencionar con mayor frecuencia a la población mayor, siendo cierto también que el discurso y la atención que requiere de manera concreta no caminan al mismo ritmo.

En el presente uno de los temas más sensibles colocado en la agenda actual es el de la seguridad económica, una de las dimensiones del desarrollo humano, que la mayoría de personas mayores no ha alcanzado. Es de esperarse que más temprano que tarde en nuestro país, se implemente una pensión no contributiva, sabemos de su viabilidad. Sería uno de los pasos para ir saldando la deuda social que se tiene con las personas mayores. Es un tema de derechos y de dignidad. Que sea este 1ero. de Octubre del 2009 momento propicio para reconocer y agradecer a la generación de personas mayores por lo que siguen haciendo a favor del desarrollo de nuestra sociedad. Saludamos que cada vez más personas mayores se organicen y ejerzan con autonomía su condición de ciudadanos y ciudadanas. De nuestra parte seguiremos contribuyendo como aliados de las organizaciones de personas mayores, buscando consensos, aportando en la formulación de propuestas, en lo que esté a nuestro alcance para que nuestra sociedad asuma la responsabilidad de considerar con prioridad las necesidades y derechos de hombres y mujeres mayores de las zonas y las rurales, que de manera invisibilizada ponen su energía y experiencia para que la rueda de la historia, de nuestra historia siga girando.

TALLER DE CAPACITACIÓN DE PERSONAS MAYORES EN PROTECCIÓN SOCIAL

En el marco del Proyecto Regional sobre Protección Social para Personas Mayores en América Latina auspiciado por HelpAge International, se ha programado el desarrollo del “Taller de Capacitación para Personas Mayores Líderes sobre Previsión y Protección Social” bajo la coordinación del CENTRO PROCESO SOCIAL y el COLEGIO DE ABOGADOS DE LIMA a través de la Dirección de Derechos Humanos. Se espera reunir a personas mayores líderes de asociaciones de diversos distritos de Lima, con el propósito de aportar información amplia sobre el tema incluyendo instrumentos legales y el desarrollo de habilidades sociales que contribuyan al ejercicio de su derecho a la protección social. Entre los expositores invitados se encuentra representantes de la HelpAge International, OIT, Fondo de Población de Naciones Unidas, MIMDES, ONP, Mesa de Concertación de Lucha Contra la Pobreza, Defensoría del Pueblo, Congreso de la República, PUCP, entre otras. El evento tendrá una duración de cinco fechas durante el mes de setiembre en el ambiente de Las Terrazas en el Colegio de Abogados de Lima. Se entregarán constancias de participación.

AUDIENCIAS PÚBLICAS PARA PERSONAS ADULTAS MAYORES

Con expedientes en trámite ante la Oficina de Normalización Previsional

vejez.jpg

Cada mes se realizará en el Auditorio del MIMDES, una Audiencia Pública donde podrá participar toda persona de 60 años o más, que tenga su expediente presentado ante la ONP, y que no haya sido resuelto por esta institución en un período mayor a los dos meses calendario. Esta Audiencia tiene por objetivo que los funcionarios de la ONP, una vez estudiados los expedientes presentados al MIMDES por los solicitantes, informen y determinen el mejor curso de solución de cada expediente a fin que el tiempo del proceso administrativo pueda reducirse.

Las Audiencias Públicas se realizarán el día 30 de cada mes, o el día laborable más cercano. La recepción de los expedientes para la Audiencia Pública, será hasta el día 15 de cada mes.

¿Por qué se realizarán estas Audiencias Públicas?

El MIMDES como ente rector de las políticas sociales orientadas a las personas adultas mayores, considerando que una de las principales demandas de este grupo poblacional radica en la demora de la atención de sus solicitudes cursadas ante la ONP, ha decidido organizar Audiencias Públicas mensuales con el propósito de agilizar y mejorar la eficiencia en dicha atención.

¿Cuál es el Objetivo de las Audiencias Públicas?

Contribuir a agilizar los trámites en la atención de determinadas solicitudes presentadas por personas adultas mayores ante la ONP.

¿Qué tipo de expedientes serán atendidos en las Audiencias Públicas?

  • Expedientes en Sede Administrativa ONP – incluidos pedidos de desafiliación.

  • Expedientes con mandato judicial de ejecución.


¿Qué REQUISITOS debe cumplir un Expediente para ser presentado en la Audiencia Pública?

Debe cumplir los siguientes requisitos:

1) Su solicitante debe ser una persona adulta mayor.

2) Que se encuentren en trámite ante la ONP, por un período mayor a los dos meses calendario.

3) Que se encuentren EN SEDE ADMINISTRATIVA ONP y aquellos EXPEDIENTES con MANDATO JUDICIAL DE EJECUCIÓN.

¿Que Expedientes NO serán atendidos?

1) Aquellos cuya solicitud es presentada por una persona menor de 60 años, y que por lo tanto no es adulta mayor.

2) Aquellos expedientes que tengan resolución administrativa impugnada judicialmente, es decir, cuando el reclamo ha pasado a tramitarse ante juzgados o salas del Poder Judicial.

¿Por qué razón no pueden ser atendidos en Audiencia Pública estos expedientes?

1) Se ha decidido priorizar a la población adulta mayor por ser la población más vulnerable. Conforme al artículo 6, el MIMDES a través de la Dirección de Personas Adultas Mayores es el ente rector en esta temática.

2) Los expedientes en sede judicial no serán atendidos porque conforme al Artículo 4° de la Ley Orgánica del Poder Judicial:

“Ninguna autoridad, cualquiera sea su rango o denominación, fuera de la organización jerárquica del Poder Judicial, puede avocarse al conocimiento de causas pendientes ante el órgano jurisdiccional. No se puede dejar sin efecto resoluciones judiciales con autoridad de cosa juzgada, ni modificar su contenido, ni retardar su ejecución, ni cortar procedimientos en trámite, bajo la responsabilidad política, administrativa, civil y penal que la ley determine en cada caso.”

¿Cuál es la fecha de recepción de los expedientes?

Los expedientes serán recibidos en la Unidad de Trámite Documentario del MIMDES, hasta el día 15 de cada mes, o la fecha laborable más cercana.

¿Cuál es la fecha de las Audiencias Públicas?

Las Audiencias Públicas se realizarán los días 30 de cada mes, o la fecha laborable más cercana.

¿Quiénes estarán presentes en la Audiencia Pública?

Funcionarios de la ONP, con la información referida a cada uno de los expedientes presentados por las y los ciudadanos, en la fecha indicada para la recepción de expedientes: 15 de cada mes.

¿Cuál será el procedimiento en la Audiencia Pública?

Los funcionarios de la ONP, atenderán todos los Expedientes de manera individual, brindando la información requerida por el o la ciudadana/o, mientras que los funcionarios de la DIPAM actuarán como facilitadores del evento.

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IV Conferencia Nacional de Salud
Sin salud no hay desarrollo

Acto de lanzamiento público: viernes 5 de junio 1 30 p.m.

Local: UNFPA (Fondo de Población de Naciones Unidas) Av. Guardía Civil 1231 San Isidro.

Convocatorias para mesas de debate, paneles y feria de la salud, se informarán esta semana.
El foro de la Sociedad Civil incluirá una Mesa Temática dedicada a las Personas Adultas Mayores.
Comunicaciones ForoSalud www.forosalud.org.pe
Jirón 6 de agosto 763 - Jesús María
Teléfono: 332 4242 / 424 0350
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Nueva publicación

El envejecimiento y las personas de edad Indicadores sociodemográficos para América Latina y el Caribe

02 Mayo 2009

Esta publicación ha sido preparada por el Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía (CELADE) - División de Población de la CEPAL con el propósito de brindar información estadística sobre el proceso de envejecimiento de la población de la región y las características sociodemográficas de las personas de edad y sus hogares.

En la primera parte se presentan los indicadores básicos sobre el proceso de envejecimiento demográfico en América Latina y el Caribe. En el segundo capítulo y en el tercero, se ofrece información sobre las características sociodemográficas y económicas de la población de edad avanzada, respectivamente, y en el cuarto se informa sobre las características de los hogares de las personas de edad. Las estadísticas presentadas provienen de procesamientos especiales de los censos, de estimaciones y proyecciones de población y de las encuestas de hogares de los países de la región.

Cada uno de los indicadores se describe brevemente con el fin de aportar elementos básicos para su comprensión y análisis, toda vez que el documento se centra en la presentación de estadísticas de distintos períodos que se exponen en detalle en el anexo. La modalidad de presentación de los datos facilita su análisis e interpretación.

El conocimiento estadístico acerca del proceso de envejecimiento y la situación de las personas de edad es decisivo para la planificación, implementación y seguimiento de las políticas públicas. Su importancia reside en las fuertes repercusiones de este fenómeno en el desarrollo de los países de la región y en la amplia variedad de sectores en los que incide. En tal sentido, se espera que este documento sirva de referencia a los distintos actores que trabajan el tema del envejecimiento para la realización de estudios nacionales o comparativos.

Si quieres acceder a la publicación, puedes hacer click aquí

Fuente: http://www.cepal.org/

Se presentó el libro Pensiones No Contributivas para Reducir la Pobreza en el Perú

(22-Abril 2009)

La aplicación de un sistema de pensiones no contributivas en Perú permitiría sacar de la pobreza a más de 200 mil adultos mayores, de acuerdo con los datos contenidos en una nueva publicación sobre el otorgamiento de seguridad social a los adultos mayores presentada hoy en esta capital.

El libro “Envejecimiento con Dignidad: Pensiones No Contributivas para Reducir la Pobreza en el Perú”, argumenta que el establecimiento de un sistema de este tipo es fiscalmente viable para el país, y que permitiría abordar la difícil situación de cientos de miles de personas mayores en situación de desamparo económico y vulnerabilidad social.

viejita mendiga.jpgEste estudio fue presentado por la Mesa de Concertación de Lucha contra la Pobreza (MCLCP) y las organizaciones que contribuyeron a su realización: Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), Organización Internacional del Trabajo (OIT), Caritas Perú y HelpAge Internacional.

El estudio demuestra, sobre la base de investigaciones realizadas por diversos especialistas en el tema, que otorgar una pensión no contributiva equivalente a S/ 100 mensuales a personas de 65 o más años que no cuentan con ningún otro tipo de protección social, implicaría un costo fiscal de 0,27% del PBI peruano.

Simulaciones hasta el año 2050 indican que el costo fiscal se mantendría incluso en niveles inferiores al 0,15% del PIB, por lo que la publicación argumenta que este sistema de protección social es sostenible en el largo plazo.

La pensión beneficiaría directamente a unos 500 mil adultos mayores en todo el país, y permitiría sacar de la pobreza a unos 200 mil, al tiempo que mejorarían las condiciones de vida de sus familias. El estudio estima que el impacto sobre la extrema pobreza sería aún mayor, especialmente en el área rural.

El sistema de otorgar pensiones a personas que no han tenido la oportunidad de contribuir con la seguridad social ya ha sido aplicado con buenos resultados en otros países de Latinoamérica, como Argentina, Bolivia, Chile, Costa Rica y Uruguay, y también está siendo utilizado como parte de estrategias contra la pobreza en algunos lugares de África y Asia.

Estudios realizados en países latinoamericanos han puesto en evidencia mejoras en la economía familiar y local como resultado del otorgamiento de pensiones no contributivas a los adultos mayores, ya que además de ayudar a cubrir necesidades básicas, permite destinar recursos para otros fines, como la educación, la compra de insumos agrícolas o pequeñas inversiones, todo lo cual favorece el empleo y el crecimiento del PBI.

En la publicación se destaca que el acceso a la seguridad social es considerado como un derecho universal, y que la aplicación de un sistema de pensiones no contributivas en Perú permitiría asumir el compromiso de velar por el bienestar de los adultos mayores, y de ayudarlos a salir de la pobreza junto con sus familias.

El libro fue presentado hoy 21 de abril en el auditorio de la OIT con participación de la titular del Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES), Carmen Vildoso, quien prologó el libro y señalo que las pensiones no contributivas no deben entenderse como parte de una política exclusivamente asistencialista, sino más bien como una propuesta de inversión social que tiene efectos comprobados en la dinamización económica de su entorno, convirtiendo a la persona adulta mayor en un agente de inversión de su espacio familiar y comunal.

También participaron en la ceremonia de presentación el ex ministro de Economía, Pedro Pablo Kuczynski, la Defensora del Pueblo, Beatriz Merino y el presidente de la Comisión de Seguridad Social del Congreso, Víctor Mayorga.

Fuente: Red Latinoamericana de Gerontología

HELPAGE realiza evento para promover una imagen positiva en la VEJEZ

10 de Febrero 2009

Como parte de su labor para promover el desarrollo de capacidades de la personas mayores en el Perú y en Latinoamerica, la directora de HELPAGE para el Perú Giovana Abad, convocó a especialistas comunicacionales, a un evento para diseñar estrategias que permitan generar en la sociedad peruana una imagen positiva de la vez.

Este importante evento se realizó en el Salón Oceanun del Hotel los Delfines el día 10 de Febrero 2009, como parte de las actividades del proyecto: Mejora de Medios y Acceso a Beneficios Legales para Peruanos Pobres y Vulnerables.

pareja ancianos.jpgParticiparon la Lic. Luz Barreto del Centro Proceso Legal, el representante del Consejo Consultivo de Radio y Televisión (CONCORTV), La Lic Teresa Viviano, representante del Programa Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual, así como importantes artistas adultos mayores como Rosa Unger, Efraín Aguilar, Anita Saravia entre otros, que con su amplia experiencia en el medio televisivo dieron aportes claves para esta campaña. Envejecer con placer, fue la frase de Rosa Unger, que echa abajo las ideas negativas respecto a que la vejez es una etapa de abandono, incapacidad y desdicha. Si todos ponenos el hombro, podemos lograr que ENVEJECER CON PLACER sea un realidad para todos los peruanos y peruanas.

NUEVA PUBLICACIÓN DEL MIMDES PROMUEVE EL DERECHO DE LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES A UNA VIDA SIN VIOLENCIA

28-Enero 2009

libro maltrato adulto mayor.jpgCon la finalidad de promover el buen trato a las personas mayores de 60 años, el Programa Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual (PNCVFS) del MIMDES, ha elaborado la publicación: Maltrato en el hogar a las personas adultas mayores: Estadísticas para la reflexión y pautas para promover el buen trato.

El texto busca rescatar el componente generacional de la violencia que se da dentro del hogar, evidenciándose que también acá son las mujeres adultas mayores, las más afectadas por la violencia de parte de la pareja o de sus hijos(as).

La Lic Teresa Viviano Llave, especialista del PNCVFS y autora del libro, refiere que mediante las estadísticas es posible sensibilizar y generar conciencia de la magnitud y gravedad de un problema que usualmente está invisibilizado.

La Directora del PNCVFS Sra. Jennie Dador Tozzini, destaca en el libro el componente preventivo que aborda con un conjunto de recomendaciones para promover una vida sin violencia; y recomienda a toda persona adulta mayor o los familiares de éstas: buscar orientación en la Línea 100 que atiende las 24 horas del día, o acudir a un Centro Emergencia Mujer si son afectados por alguna situación de violencia familiar o violencia sexual, pero de ninguna manera tolerar.

Fuente: PNCVFS-MIMDES

BASTA DE MALTRATO Y ABUSOS HACIA LAS MUJERES MAYORES
25 de Noviembre 2008

Una de las expresiones menos visibilizadas de la violencia es el que recae sobre las mujeres mayores. “Puede señalarse que las mujeres mayores sufren desventajas particulares que provienen de los prejuicios derivados de su género”. (s. Beales, HAI) Lo que comúnmente ocurre es la prolongación del rol doméstico ya sea con la pareja o como abuela o cuidadora del familiar enfermo.

Ella no se jubila sino hasta que las fuerzas le den. Como en la mayoría de casos no es pensionista, resulta ser totalmente dependiente de la familia y sometida a las reglas de esta. Pierde individualidad y gana en aislamiento social.

En países pobres como el Perú, el deterioro de la salud de la mujer como consecuencia de la alimentación deficiente, partos múltiples y otros, es acelerado. En el caso de las viudas de pensionistas que ven reducida a la mitad los insignificantes ingresos, su calidad de vida se reduce drásticamente.

Según información recogida, son las mujeres mayores frecuentes victimas de la violencia callejera y de abuso sexual por lo general de miembros de la familia sumidos en el alcohol o la droga, hechos estos últimos que por lo general son silenciados ya sea por temor ante amenazas del violador o por vergüenza o porque carecen de información relacionada a los mecanismos de asistencia y protección jurídica. La Plataforma de Acción de Beijing recoge muchos de los aportes de las organizaciones de mujeres y se ha convertido en el marco de acción de los Estados para la adopción de políticas que contribuyan a lograr una mejor calidad de vida y elevar el status de la mujer en la sociedad ampliando sus oportunidades de desarrollo. Si bien es cierto que hay algunos señalamientos que aluden a la mujer mayor no es incorporado por lo general por los movimientos de mujeres lo que plantea un trabajo que hacer a este nivel.

Hacemos un llamado a la conciencia de la ciudadanía y movimiento de mujeres para incorporar de manera activa a las mujeres mayores como ciudadanas plenas de derechos y con muchas contribuciones. Es importante incluirlas en el seguimiento a la implementación de la Convención por la Eliminación de la violencia contra la Mujer CEDAW y velar por sus derechos que la libren de los abusos que expresan las múltiples exclusiones.

Centro de Orientación Socio Legal

jueves, 29 de octubre de 2009

NEUMONIA

Más neumonía en invierno"

"La edad avanzada y las bajas temperaturas son factores que aumentan el riesgo de padecer esta enfermedad respiratoria"

"Hace años que los casos de neumonía van en aumento, sobre todo debido al progresivo envejecimiento de la población. En 2007, la neumonía afectó a entre 3 y 14 personas por cada 1.000 habitantes, cifra que crece hasta 50 en los mayores de 65 años. Inviernos fríos como el de este año, además, pueden multiplicar los procesos, con el consecuente aumento del coste sanitario. Minimizar los factores de riesgo para prevenir esta enfermedad respiratoria, máxime en los grupos más vulnerables, es clave para que las cifras no sigan ascendiendo. La vacuna de la gripe, el abandono del tabaco y mantener una temperatura estable en el hogar evitando la calefacción muy alta son algunas de las principales recomendaciones.

* Autor: Por NÚRIA LLAVINA RUBIO
* Fecha de publicación: 26 de enero de 2009

Tanto el envejecimiento de la población como las bajas temperaturas de este invierno están aumentando los casos de neumonía en España, según datos recientes de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Es el segundo factor, el frío, el que podría multiplicar los casos de esta enfermedad respiratoria. Se trata de un problema sanitario importante si se tiene en cuenta que entre un 20% y un 50% de los afectados por la enfermedad acuden al servicio de urgencias del hospital y son ingresados.

Además, el incremento de casos de neumonía ha aumentado también la mortalidad asociada. Según datos de 2005 del Instituto Nacional de Estadística (INE), la neumonía es la primera causa de muerte por infección. Ese mismo año aumentaron en un 77% las muertes asociadas, la mayoría de las cuales correspondieron a personas mayores de 75 años.
Una enfermedad invernal

La neumonía, conocida popularmente como pulmonía, consiste en una inflamación del pulmón que puede llegar a ser muy grave si no se trata de forma adecuada. La causan bacterias o virus que llegan al pulmón a través del aire que respiramos o bien por los microorganismos que residen en la boca y que entran en las vías aéreas. Cuando los mecanismos de defensa, ya sean del órgano afectado o generales, son incapaces de eliminar estos microorganismos, se produce la enfermedad. Los síntomas más frecuentes son fiebre, tos y emisión de esputo, dolor en el pecho y, en los casos graves, dificultad respiratoria.

Los síntomas más frecuentes de neumonía son fiebre, tos y emisión de esputo, dolor en el pecho y dificultad respiratoria

Según los expertos de la SEPAR, los virus y bacterias que provocan la neumonía tienen su mayor incidencia en invierno, cuando la temperatura es más baja y hay menos horas de sol. Además, en esta estación pasamos muchas más horas en ambientes cerrados, con menor ventilación y recambio de aire, lo que hace que aumente el contagio entre las personas y que la enfermedad se extienda.

Muchas veces una gripe complicada termina en neumonía. Según datos también recientes de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), entre el 10% y el 20% de los afectados por la gripe requieren hospitalización porque el cuadro clínico se ha complicado. Se da, sobre todo, en aquellas personas con enfermedades crónicas cardiovasculares o pulmonares (enfermedad respiratoria obstructiva crónica, EPOC) que, tras sufrir una gripe común, pueden fácilmente presentar complicaciones. Según la SEMERGEN, la duración media de los ingresos hospitalarios varia dependiendo de las enfermedades concomitantes que se tengan.

Estas complicaciones suelen ocurrir en las edades más extremas, es decir, en niños menores de cinco años y en ancianos, así como en aquellas personas con el sistema inmunológico debilitado a causa de trasplantes o VIH. También son factores de riesgo el tabaquismo, la contaminación ambiental u otras enfermedades respiratorias.
Prevenir mejor que tratar

Siempre es mucho mejor prevenir la neumonía que tratarla. Esta prevención debe basarse en disminuir los factores de riesgo. Por este motivo, los neumólogos recomiendan la administración de la vacuna de la gripe para evitar complicaciones posteriores, sobre todo en los grupos en riesgo. La vacuna neumocócica también debe administrarse a toda la población mayor de 65 años o a personas de alto riesgo mayores de dos (con enfermedad cardiovascular, enfermedad de células falciformes, enfermedad pulmonar, enfermedad renal, alcoholismo, diabetes, cirrosis y con pérdidas de líquido cefalorraquídeo).

Asimismo se debe fomentar el abandono del hábito tabáquico, el hecho de acudir a especialistas y evitar la automedicación con antibióticos, cuyo empleo sólo fomenta la resistencia del microorganismo a los tratamientos. Cabe recordar que los antibióticos no son eficaces para tratar las neumonías virales ni para la gripe, ya que sólo destruyen las bacterias y nunca los virus. La utilización inapropiada de estos medicamentos es una importante causa de resistencia de las bacterias a los antibióticos que previamente las destruían.

Los especialistas dan también consejos prácticos que incluyen el mantenimiento de una temperatura estable en casa, abrigarse al salir a la calle para evitar cambios bruscos de temperatura, evitar la calefacción muy alta para no resecar el ambiente o las vías respiratorias y ventilar bien las casas. Debe intentarse, en la medida de lo posible, dejar que el organismo utilice sus propios mecanismos reguladores para adaptarse al frío.
Bajo investigación

El ritmo de vida actual de gran parte de la población ha generado nuevos factores que pueden predisponer a sufrir neumonía: viajes frecuentes, uso extendido del aire acondicionado, más viviendas comunitarias, animales domésticos o aumento de la expectativa de vida asociado a problemas crónicos, tratamientos largos e ingresos hospitalarios.

El avance en el campo de la investigación apunta a próximas técnicas diagnósticas, así como en el conocimiento de nuevos microorganismos causantes para elaborar nuevas vacunas. La investigación farmacéutica se orienta a la búsqueda de nuevos medicamentos o modificaciones de los antiguos para mejorarlos y adaptarlos a las necesidades terapéuticas actuales de las infecciones respiratorias.
PEOR EN HOSPITALES

- Imagen: CDC -

La neumonía hospitalaria, que se da dentro del medio hospitalario a partir de las 48-72 horas tras el ingreso, suele ser mucho más grave que la adquirida en comunidad (extrahospitalaria). Esta mayor gravedad se debe a que los mecanismos de defensa del paciente suelen estar afectados -por la misma enfermedad que le obliga a estar ingresado- y por los microorganismos causantes, que suelen ser mucho más resistentes a los antibióticos. La vacuna contra la neumonía, de hecho, debe aplicarse también en residentes en centros de atención prolongada.

Un estudio italiano reciente, publicado en la revista de "Annals of Internal Medicine", afirma que, además, la mortalidad de la neumonía intrahospitalaria (o nosocomial) es mayor que la generada por la enfermedad adquirida en comunidad. Los peores resultados, según la investigación, parecen estar relacionados con el tratamiento con antibióticos inadecuados (menos del 30% reciben los recomendados, según los resultados).

De la misma manera, la neumonía asociada con la atención médica es más severa: requiere más días de hospitalización y las tasas de mortalidad son más elevadas (17,8% frente a un 6,7%). La tasa de mortalidad de la neumonía adquirida en el hospital es aún mayor, del 18,4%. Mario Venditti, de la Universidad de Roma y uno de los autores del estudio, asegura que para mejorar los resultados de la neumonía nosocomial, la terapia con antibióticos debería combatir tanto el "Staphylococcus aureus" resistente a la meticilina (MARSA, bacteria que causa gran variedad de infecciones) como otros organismos resistentes a múltiples fármacos."
Fin de la cita.
Saludos.

miércoles, 28 de octubre de 2009

EL ADULTO MAYOR

El ocio y la recreación, en el adulto mayor , han de entenderse y apreciarse como algo más allá de lo simplemente personal, en cuanto al empleo del tiempo libre ha de verse más bien como una acción que proyectada desde lo social puede crear las condiciones que faciliten la elevación de la calidad de vida de estas personas, y contribuya al desarrollo de estilos de vida más saludables y autónomos a esta edad.
Numerosas investigaciones han mostrado que la tercera edad no tiene necesariamente que ser un período de la vida en el que predomine o se haga inevitable un deterioro fatal de las capacidades físicas e intelectuales, ya que si los sujetos muestran la necesaria motivación y la intención de mantener un estilo de vida activo y productivo, y se les propician las condiciones para desenvolverse en un entorno rico y estimulante, en el cual se favorezcan experiencias de aprendizajes y se reconozcan y estimulen los esfuerzos por alcanzar determinados logros, en cuanto a participación en actividades de diversa índole, la senectud puede evitarse o demorarse.

Un enfoque simplista del ocio y de la recreación del adulto mayor , nos llevaría a considerarlas como una mera opción individual del tiempo libre, y dejaríamos de apreciar su carácter desarrollador, por los niveles de participación y de actualización que pueden generar; sobre todo si se les considera como recurso potenciador, herramientas de acción social que permiten elevar el bienestar y la calidad de vida de las personas de la tercera edad. Los sujetos que envejecen adecuadamente utilizan y disfrutan de todas las posibilidades que existen en su entorno social y en sus propias personas, y están preparados para aceptar, sin claudicar, las propias limitaciones, la disminución de sus fuerzas y la necesidad de recibir algún tipo de ayuda; pero no renuncian a mantener, dentro de rangos razonables y posibles, determinados niveles de independencia y autodeterminación.

En la tercera edad, la actividad física-intelectual y el interés por el entorno canalizadas a través de actividades de recreación y ocio productivo, favorecen el bienestar y la calidad de vida de los individuos.

Recientemente encontré en internet un trabajo sobre la recreación en el adulto mayor , que brindaba la siguiente definición:

“...la recreación es un proceso de acción participativa y dinámica que facilita entender la vida como una vivencia de disfrute, creaciones y libertad, en el pleno desarrollo de las potencialidades del ser humano para su realización y mejoramiento de la calidad de vida individual y social, mediante la práctica de actividades físicas, intelectuales o de esparcimiento”.

Visión de Problemas

Visto el problema desde este ángulo, las estrategias para el desarrollo de programas de ocio y recreación con el adulto mayor, tendrían una función potenciadora de lo individual y lo social, ya que a diferentes niveles y en diferentes formas contribuirán a satisfacer diversas necesidades individuales y actuarán como medio de integración social del adulto mayor.

Tercera Generación

El ocio y la recreación, desde esta visión, resultan generadores de beneficios múltiples para las personas de la tercera edad, entre ellos podemos mencionar los siguientes:
  • Potenciar la creatividad y la capacidad estética y artística
  • Favorecer el mantenimiento de un funcionamiento psicomotriz adecuado
  • Fomentar los contactos interpersonales y la integración social
  • Mantener, en cierto nivel, las capacidades productivas
  • Hacer frente a las disminuciones y limitaciones físicas
  • Mantener equilibrio, flexibilidad y expresividad corporal
  • Servir como medio de distensión y enfrentamiento activo al estrés y las tensiones propias de esta etapa de la vida
  • Contribuir al mantenimiento del sentimiento de utilidad y autoestima personal
  • Fomentar la creatividad y productividad en el uso del tiempo libre
  • Mantener o desarrollar la capacidad del disfrute lúdico y la apertura hacia nuevos intereses y formas de actividades
  • Fomentar la comunicación, la amistad y el establecimiento de relaciones interpersonales ricas y variadas
  • Propiciar el bienestar y la satisfacción personal

Las modalidades de recreación que pueden ser instrumentadas, dejando siempre abierta la opción de libre elección, serían:

  • Recreación artística y cultural
  • Recreación deportiva
  • Recreación pedagógica
  • Recreación ambiental
  • Recreación comunitaria
  • Recreación terapéutica

Los tipos de recreación artística, cultural, deportiva y pedagógica tienen por finalidad principal el mantenimiento, desarrollo y recuperación de habilidades diversas; servir de estímulo de la creatividad y posibilitar experiencias que contribuyan al bienestar y autoestima de los participantes. Por otra parte, estas actividades propician el establecimiento de relaciones interpersonales y la integración social de los sujetos, con independencia de sus favorables efectos sobre la salud y el bienestar psicológico.



La recreación ambiental, además de propiciar el disfrute de las relaciones con el medio ambiente, propicia la identificación con este, y fomenta el desarrollo de una cultura sostenible y la motivación por su preservación.

En el caso de la recreación comunitaria, esta se orienta a la creación o fortalecimiento de redes de apoyo social, especialmente para las personas que viven solas, o tienen escasos recursos.

La recreación terapéutica, puede estar orientada a personas con problemas funcionales, físicos o psicológicos y puede ser ella misma vehículo o instrumento de rehabilitación o complemento de programas diseñados a estos fines.

En fin, de lo que se trata es de emplear las actividades de ocio y de recreación para el fomento de estilos de vida en el adulto mayor , que propicien su salud y bienestar y lo impliquen en acciones que le sirvan como instrumento para el crecimiento la autodeterminación personal y su adecuada inserción en la vida comunitaria y social.

martes, 27 de octubre de 2009

DERRAME PLEURAL


Es la presencia de líquido en la cavidad pleu­ral y puede tener diversas características de acuerdo a la etiología.

DERRAME SEROFIBRINOSO

Su aspecto puede ser amarillo que puede variar de tonalidad, transparente o parcial­mente turbio, o puede ser de color rosado. No es patognomónico de ninguna patología y es el que con mayor frecuencia se observa.

Cuando el de­rrame es menor de 300 ml, no se detecta ni por clínica ni por radiología, aunque pueden observarse cantidades menores en radiografías tomadas en posiciones especiales, siempre y cuando el derrame esté libre; cuando existe 500 ml o más se puede integrar el síndrome físico de derrame pleural durante la explora­ción física. Cantidades mayores a 2000 ml producen desplazamiento del mediastino ha­cia el lado contrario, siempre y cuando no existan adherencias pleurales, en estos casos es fácil integrar el síndrome de derrame pleu­ral en el hemitórax afectado, cuyas caracterís­ticas se dan a continuación:

SÍNDROME FÍSICO DE DERRAME PLEURAL

En este síndrome se presentan movimientos respiratorios disminuidos (amplexión y amplexación); vibraciones vocales, transmisión de la voz, ruidos respiratorios disminuidos y matidez y submatidez a la percusión del lado afectado. Adicionalmente, cuando el derrame es grande y en pacientes delgados se puede palpar fácilmente el ápex desviado hacia el hemitórax sano, sobre todo si el derrame está en el lado derecho. También la tráquea se desplaza hacia el lado opuesto al derrame, lo cual puede apreciarse durante la exploración de la tráquea cervical.

El líquido se localiza en las zonas declives por acción de la gravedad; sin embargo, su distribución puede ser atípica o puede estar loculado por adherencias que se forman -principalmente en el caso de alto contenido de proteínas- en el espacio pleural, o por alteraciones de la elasticidad pulmonar que impide el desplazamiento del parénquima pulmonar y estructuras vecinas.

Si el derrame es intercisural, es decir, que se acumula el líquido en cualquiera de las cisu­ras, no se detecta por la exploración física. Puede dar la apariencia en las radiografías de un nódulo cuyas características particulares serán analizadas más adelante.

Una vez diagnosticado el derrame con base en la historia clínica detallada y exploración física cuidadosa, se toma una radiografía de tórax PA y en proyección lateral para la loca­lización precisa y, después, deberá practicarse una punción pleural con el fin de obtener una muestra suficiente para el análisis del líquido, a menos que la causa sea obvia y el riesgo de complicaciones muy alto, como sucede en el caso de la insuficiencia cardiaca congestiva con derrame bilateral pequeño, en donde el riesgo de neumotórax secundario a punción pone en peligro la vida del enfermo. En estos casos es preferible no puncionar, a menos que se cuente con amplia experiencia y se esté en un medio hospitalario especializado.

SÍNDROME FÍSICO DE DERRAME PLEURAL

INSPECCIÓN MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS DISMINUIDOS

PALPACIÓN AMPLEXIÓN Y AMPLEXACION DISMINUIDOS

VIBRACIONES VOCALES ABOLIDAS

PERCUSIÓN MATIDEZ

AUSCULTACIÓN RUIDO RESPIRATORIO DISMINUIDO O ABOLIDO

TRANSMISIÓN DE LA VOZ DISMINUIDO

Cuando se obtiene líquido de aspecto sero­fibrinoso, se debe definir si se trata de un exudado o de un trasudado, pues con tal iden­tificación, casi siempre se puede establecer el diagnóstico y valorar la conducta a seguir.

La determinación de proteínas de la densi­dad específica y de deshidrogenasa láctica (DHL) del líquido pleural comparándolas con las concentraciones séricas del DHL y proteínas permiten establecer si el derrame de aspecto serofribinoso es un exudado o un trasudado.

Existen dos criterios para el diagnóstico de exudado y trasudado:

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL LÍQUIDO PLEURAL TIPO EXUDADO

CRITERIO I

Proteínas en líquido pleural 3 g/100 ml o más

Densidad específica del líquido más de 1.016

CRITERIO II

Relación: Proteínas del líquido = Mayor de 0.5 mg/l00 ml

Proteínas séricas

Deshidrogenasa Láctica (DHL) del líquido Mayor de 200 UI

- Relación: DHL del líquido = Mayor de 0.6 UI

DHL sérica

Se considera más aceptable el segundo criterio, ya que si se toma en cuenta sólo la densidad específica y la concentración de proteínas del líquido pleural, el diagnóstico pue­de ser erróneo porque éstas aumentan durante la absorción de un trasudado, con lo cual el reporte simula un exudado. Es posible esta confusión cuando se punciona un derrame de tipo trasudado de larga evolución o antiguo.

El exudado orienta hacia un proceso de tipo inflamatorio, porque el aumento de la permeabilidad capilar deja escapar proteínas a la cavidad pleural, con lo que incrementa la presión oncótica del líquido pleural produciéndose así el desequilibrio de presiones que origina el derrame y favorece su aumento.

FISIOPATOLOGÍA

Tomando en cuenta el esquema de produc­ción y absorción del líquido pleural, podemos poner el siguiente ejemplo de exudado por inflamación

'Derrame pleural'

La presión oncótica del líquido pleural en lugar de ser de 8 cm. H20, se puede incremen­tar a 16 cm. H20 por el paso de proteínas hacia el espacio pleural, la presión oncótica sérica de 34 cm. H20 no se altera; estas dos fuerzas (presión oncótica del líquido y presión oncóti­ca sérica) son opuestas, por lo tanto, la resul­tante será un vector de 18 cm. H20 con dirección al capilar sistémico. La presión hidrostá­tica sistémica de 30 cm. H20 se suma a la presión negativa intrapleural de 5 cm. H20 cuyos vectores están dirigidos hacia el espacio pleural y no sufren modificaciones: da una resultante de 35 cm. H20 con esa dirección.

La suma algebraica de la presión oncótica y la presión hidrostática del lado de la circula­ción sistémica, tiene una resultante con un valor de 17 cm. H20 con dirección hacia la cavidad pleural, en lugar de 9 cm. H20, es decir, aumenta la producción de líquido pleural.

Del lado del capilar pulmonar ocurre lo siguiente: la presión oncótica del líquido pleu­ral que en el ejemplo ahora es de 16 cm. H20, con dirección al espacio pleural, se resta de la presión oncótica del capilar pulmonar que no se modifica y es de 34 cm. H20; sus vectores tienen direcciones opuestas, dando como re­sultado 18 cm. H20 con dirección al capilar pulmonar. La presión hidrostática en el capi­lar pulmonar es de 11 cm. H20, que se suman a los 5 cm. H20 de la presión negativa intrapleu­ral, ambas con la misma dirección, dando una resultante de 16 cm. H20 con vector dirigido hacia el espacio pleural. La resultante de la presión oncótica 18 cm. H20 hacia el capilar, menos 16 cm. H20 con dirección hacia el espa­cio pleural, es de 2 cm. H20 con dirección hacia el capilar, en lugar de 10 cm. H20. Es decir, la absorción tiene un gradiente de pre­sión menor, lo que favorece la acumulación de líquido en el espacio pleural.

En el caso del trasudado, éste no cumple los criterios del exudado y se observa más fre­cuentemente en problemas mecánicos; ejem­plo: insuficiencia cardiaca o renal, en donde la alteración funcional implica aumento de la presión hidrostática.

En este caso no se alteran las presiones oncóticas. Pero sí la hidrostática, que puede estar aumentada sobre todo en el territorio pulmonar, a tal grado que la relación de la presión hidrostática y la oncótica da como resultado que disminuya la absorción y aumente la producción de líquido. En ambas situaciones se favorece la acumulación de lí­quido en el espacio pleural.

CAUSAS DE DERRAME PLEURAL DE TIPO EXUDADO

Características fisiopatológicas y clíni­cas.

EXUDADOS

Derrame postneumónico.-­

Se trata de derrame pleural asociado a neu­monía bacteriana o absceso pulmonar, sobre todo si la localización del proceso infeccioso está cerca de la pleura.

El derrame pleural asociado a neumonía es frecuente, habitualmente de poca magnitud y cede cuando el proceso infeccioso remite bajo el tratamiento específico.

Los agentes que producen neumonía y se asocian frecuentemente a derrame pleural son:

Staphylococcus aureus

Streptococcus pyogenes

Escherichia coli (40%)

Pseudomona aeruginosa

Mycobacterium TB

Rickettsias

Klebsiella Pneumoniae

Los agentes que producen neumonías y ra­ra vez se asocian a derrame pleural son:

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae (adultos),

Virus

Características del líquido:

Siendo un exudado, el número de leucocitos varía de escasos, en la fase inicial exudativa, a numerosos, en la fase avanzada o fibrinopurulenta; es un líquido más o menos turbio, con fibrina y detritus celulares, podría decirse que es un estadio previo al empiema.

Diagnóstico:

El cuadro clínico sugiere fuertemente infec­ción parenquimatosa inicial, y se integra el síndrome de derrame pleural. Es conveniente subrayar la importancia que tiene el interro­gatorio y la exploración física para plantear la etiología del derrame, que en la mayoría de los casos es evidente o fácil de inferir.

Su manejo es conservador y la punción pleural no siempre está indicada; aunque per­mite descartar la presencia de empiema. El manejo antimicrobiano enérgico para la neu­monía es fundamental, junto con todas las medidas de apoyo que permitan mantener permeables las vías aéreas: hidratación, ex­pectorantes, broncodilatadores. En el caso de las neumonías es recomendable el manejo in­trahospitalario.

Cuando existe la sospecha de que el líquido pleural sea purulento, se justifica la punción diagnóstica. En los casos en que el derrame ocupe todo el hemitórax, la función respirato­ria estará comprometida en diversos grados dependiendo de la reserva pulmonar del pa­ciente; está justificado intentar la evacuación de la mayor cantidad de líquido posible. No se recomienda intentar el drenaje total de un derrame por punción, ya que entre menor cantidad de líquido mayores probabilidades de dañar el pulmón existen y pueden ocasio­narse complicaciones graves, como son la fís­tula broncopleural, el empiema y neumotórax.

Con la resolución del foco neumónico, el derrame pleural tiende a absorberse y desapa­recer sin dejar secuelas. Ocasionalmente, pue­de quedar un pequeño engrosamiento pleural que oblitera el seno costodiafragmático y que no tiene repercusión funcional importante, sobre todo en pacientes jóvenes.

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA PULMONAR (ETP)

La presencia de derrame se asocia con mayor frecuencia a Infarto pulmonar que a trom­boembolismo sin infarto. A consecuencia de éste, hay pleuritis con aumento de la permea­bilidad de los capilares de la pleura visceral que cubre el parénquima dañado, y esto oca­siona el paso de proteínas al espacio pleural favoreciendo la formación del derrame.

Frecuentemente el derrame es escaso, su aspecto es serohemático y está asociado a signos clínicos y radiográficos de enfermedad tromboembólica pulmonar, como son: inicio brusco de la enfermedad, várices en miembros inferiores, tromboflebitis, taquicardia, dolor torácico, expectoración hemoptoica. En la radiografía PA se aprecia elevación del hemidiafragma del lado afectado, opacidad basal y, en ocasiones, puede observarse oligohemia segmentaría o signo de Westermark.

Pueden estar presentes factores de riesgo, como son: el reposo, periodo postoperatorio, frecuentemente de cirugía ginecológica, trau­matismo en miembros inferiores, obesidad, entre otros.

El cuadro clínico sugiere fuertemente el diagnóstico. Se recomienda la punción pleu­ral sólo en caso de que no esté claro el diag­nóstico, o el derrame rebase la mitad de un hemitórax y comprometa la ventilación; si ya se inició el manejo anticoagulante (que no debe diferirse), la punción pleural está con­traindicada; el paciente con TEP puede agra­var su estado hemodinámico si se presenta alguna complicación como el neumotórax, por intentos de punción de un derrame escaso (menos de un tercio del campo pulmonar), y poner en peligro la vida del paciente.

El derrame pleural se absorbe en varios días o semanas; rara vez persiste por más tiempo y no deja secuelas; en cambio, la imagen del infarto se resuelve en varios meses, o suele persistir la imagen cicatricial por años.

NEOPLASIA

El derrame pleural neoplásico Se presenta fre­cuentemente asociado a dos condiciones:

a) Tumores primarios de la pleura

b) Tumores metastáticos

Los mecanismos por los cuales los procesos neoplásicos en general producen derrame pleural son: la invasión directa de la pleura y la obstrucción de los vasos linfáticos por célu­las tumorales.

Pueden estar presentes otras causas que se consideran complicaciones de las neoplasias, como son la neumonía y la hipoproteinemia, por mencionar las más frecuentes.

El mesotelioma maligno invariablemente se acompaña de grandes derrames, a diferen­cia del benigno localizado, que lo hace sólo en el 20% de los casos.

Características

Por lo general es serohemático o hemático de color rojo obscuro o vino. Estas característi­cas macroscópicas aportan datos que apoyan la etiología de derrame. Podríamos afirmar que, de acuerdo con el cuadro clínico, todo derrame hemático o serohemático es tumoral hasta demostrar lo contrario.

ENFERMEDAD VIRAL

Se considera dentro de los derrames postneu­mónicos ya que se asocia a neumonía viral; es poco frecuente, menos del 1%

Características.

Líquido serofibrinoso, amarillo claro o rosa­do, transparente; en la cuenta diferencial sue­le haber neutrofilia, pero ninguna de estas características es específica. Generalmente es escaso y la imagen neumónica de afección intersticial sugiere fuertemente el diagnóstico de neumonía viral. No requiere punción pleu­ral diagnóstica en la mayoría de los casos. Su manejo es conservador y desaparece al con­trolar el cuadro infeccioso.

ENFERMEDADES INMUNOLÓGICAS

Dentro de este contexto se incluyen: el lupus eritematoso sistémico (LES), granulomatosis de Wegener (GW) enfermedad reumatoide (ER), casos de poliarteritis nodosa, esclero­dermia o dermatomiositis. Generalmente el derrame es pequeño, sin embargo, en casos de grandes derrames existen otras causas asocia­das como la insuficiencia cardiaca; cuando esto ocurre: el contenido proteínico del líqui­do será menor por el paso de líquido sin proteínas como consecuencia de la insuficiencia cardiaca u otra causa asociada a la enferme­dad inmunológica.

El 33% de los pacientes con LES cursan con derrame pleural. El 50% de los casos se pre­senta en forma bilateral con ligero predomi­nio del lado izquierdo. El diagnóstico se hace habitualmente por exclusión.

Cuando los padecimientos asociados son la causa de derrame éste será un trasudado y la cantidad de proteínas en el líquido puede ir aumentando conforme el factor inflamatorio, propio del padecimiento inmunológico, tenga mayor participación convirtiendo el derrame en un exudado.

Características

Aspecto turbio, amarillo verdoso, en la cuen­ta diferencial predominan los linfocitos. Una característica constante es la cifra baja de glucosa en el líquido, con cifras de 20 a 25 mg/100 ml o menores, que no aumentan a pesar de que las cifras séricas sean elevadas. Este último dato ayuda al diagnostico dife­rencial con tuberculosis, ya que en la TB las cifras aumentan al elevarse los niveles séricos de glucosa. La determinación del factor reu­matoide y de células LE en líquido pleural no es diagnóstica; sin embargo, orienta importantemente en el diagnóstico diferencial del derrame pleural.

En la enfermedad reumatoide la pleuroscopía puede ser definitiva al encontrar nódulos pleurales que son histológicamente similares a los nódulos subcutáneos.

La cantidad de líquido, muy variable, pue­de ser mínima o abarcar todo un hemitórax, pero en la mayoría de los casos abarca 1/3 ó 1/2 de un hemitórax.

La resolución espontánea es la regla des­pués de varios meses y puede requerir de dre­naje terapéutico por punción evacuadora re­petida para aliviar la disnea. El uso de corti­coides mejora el pronóstico y no hay recidivas; sin embargo en casos graves puede pre­sentarse paquipleuritis que requerirá decorti­cación para su manejo.

En la poliarteritis nodosa, además del de­rrame pleural existe fibrosis difusa pulmonar y nódulos o infiltrado alveolar, que son detec­tables fácilmente en la radiografía. En gene­ral el diagnóstico se establece al encontrar afección multisistémica y no por las caracte­rísticas del líquido pleural que son inespecífi­cas.

La fiebre reumática cursa con derrame pleural en un 10% de los casos, es leve o moderado en cantidad, no requiere tratamiento y cuando se acompaña de insuficien­cia cardiaca, se manifiesta como trasudado.

La granulomatosis de Wegener comparte las mismas características del derrame, que son inespecíficas y se acompañan de signos y síntomas de la enfermedad primaria; el mane­jo del derrame pleural es conservador y res­ponde bien cuando se trata la enfermedad primaria. El diagnóstico, como en las otras colagenopatías, es por exclusión.

TUBERCULOSIS .

Con frecuencia se presenta el derrame sin evi­dencia clínica de enfermedad, ya sea localiza­da a pulmones o sistémica.

Características del líquido

El aspecto es serofibrinoso o serohemático claro. La cuenta de eritrocitos por lo general es menor a 100,000/mm3; cuentas más altas sugieren otros diagnósticos como hemotórax o derrame serohemático tumoral.

La cuenta leucocitaria generalmente es me­nor de 10,000/mm3 con 80% de linfocitos. La presencia de más de 5% de células mesotelia­les en el líquido, descarta virtualmente el diag­nóstico de tuberculosis. Es raro que en la tuberculosis la cuenta de eosinófilos sea eleva­da. Sólo en un 25% o menos, es posible identi­ficar el bacilo por microscopía.

Diagnóstico

El diagnóstico de certeza se hace al identificar el organismo en el líquido; sin embargo, es más probable que se haga por otros medios, como pueden ser: biopsia por punción con aguja de Abrams o a través de toracoscopía; o bien, con baciloscopía positiva en expectora­ción. Aun en laboratorios especializados es raro demostrar el bacilo tuberculoso en el líquido pleural.

Generalmente las cifras de glucosa son ba­jas en el líquido comparándolas con los valores de glucosa sérica; sin embargo, se han observado valores iguales e incluso superiores a los séricos hasta en un 37.1 % de revisiones nacionales.

Con relativa frecuencia es necesario hacer un recuento de los hallazgos para integrar el diagnóstico que no rara vez se confirma me­diante prueba terapéutica.

Cuando hay daño pulmonar la imagen ra­diológica es orientadora y la baciloscopía de expectoración puede aclarar el diagnóstico.

El derrame ocurre invariablemente del mis­mo lado de las lesiones pulmonares cuando éstas son unilaterales; cuando son bilaterales, el derrame puede aparecer en cualquier lado.

El manejo del derrame tuberculoso requie­re especial mención: si el derrame es modera­do y existen lesiones pulmonares que sugieran fuertemente la posibilidad de tuberculosis pulmonar, o éste es demostrado por baciloscopia de expectoración, no se recomiendan los estudios invasivos para el análisis del líqui­do, ya que durante la punción transtorácica o biopsia pleural con aguja, se puede lesionar el parénquima pulmonar enfermo y ocasionar una fístula broncopleural y/o empiema, am­bas complicaciones graves y de pronóstico reservado.

El derrame pleural desaparecerá en sema­nas o varios meses después de iniciado el tra­tamiento antifímico, sin necesidad de punción diagnóstica o evacuadora o a través de pleurotomia. Algunos médicos suelen proceder injustificadamente.

Cuando es preciso hacer la punción diag­nóstica, deberá realizarse cuidadosamente procurando no dañar el parénquima pulmo­nar. Es preferible efectuar una pleuroscopía con toma de biopsia de pleura parietal para confirmar el diagnóstico, y al mismo tiempo, este procedimiento permite la evacuación to­tal del derrame para aliviar la disnea, que practicar una punción biopsia y evacuadora con un riesgo alto de lesionar el pulmón.

MICOSIS

El actinomyces y Nocardia son organismos cuya clasificación dentro de los hongos, ac­tualmente está en discusión: sin embargo, la mayoría de los expertos así los considera.

Afectan la pleura con mayor frecuencia que otros hongos. Por lo general producen empie­ma secundario o infección parenquimatosa.

El Histoplasma capsulatum rara vez produ­ce derrame y su comportamiento es benigno, aunque guarda una estrecha relación con el curso de la enfermedad: la histoplasmosis pul­monar en ocasiones suele ser muy agresiva y en pocas horas condicionar la muerte por insuficiencia respiratoria.

En otras ocasiones puede existir ruptura de una lesión cavitada hacia la cavidad pleural produciéndose un empiema; o bien, el derra­me pleural puede deberse a complicaciones de la micosis pulmonar, como son las infecciones bacterianas agregadas que ocasionan un foco neumónico.

El diagnóstico se basa en las características clínicas, pruebas cutáneas (histoplasmina, coccidioidina), o en el aislamiento del hongo en secreciones bronquiales, líquido pleural o secreciones de lesiones en piel u otros órga­nos.

La actinomicosis puede afectar en forma primaria el pulmón por aspiración o, secun­dariamente, por extensión de actinomicosis abdominal o cervicofacial. El cuadro clínico en ésta y en la mayoría de las micosis profundas es de una neumonía grave.

En la actinomicosis el organismo aparece en la expectoración como un filamento Gram. positivo. En otras micosis como la histoplas­mosis y la coccidioidomicosis, que son las más frecuentes en México, se pueden aislar, espo­ras o hifas en la expectoración o crecer en cultivos especiales para hongos, como es el medio de Saburaud.

PARÁSITOS

Sin duda, el problema parasitario más fre­cuente en México y que afecta la pleura, es el absceso hepático amibiano complicado a pleura. El quiste hidatídico pulmonar es una entidad rara, puede abrirse espontáneamente a la pleura o como consecuencia de procedi­mientos diagnósticos, como la punción transtorácica; generalmente se produce hidroneu­motórax. Las características del líquido son semejantes a las del quiste y, por lo tanto, es transparente en donde se encuentran los gan­chos de los escólices del Echinococcus Granu­losus.

Los síntomas dependen del tamaño del quiste, incluyen disnea, expectoración puru­lenta, dolor pleurítico, derrame pleural por irritación pleural y no por ruptura del quiste, disfagia y parálisis diafragmática. Si el quiste está a punto de abrirse a bronquios, puede haber hemóptisis. La radiografía muestra una opacidad homogénea que puede o no tener el signo del camalote (formado por la pared interna del quiste que se ha desprendido y flota en restos de líquido), que es muy sugestivo de quiste hidatídico. Cuando no se encuen­tra este signo puede pensarse en un tumor y entonces, en la mayoría de los casos, se indica una punción transtorácica que dará el diag­nóstico al extraer líquido de aspecto de agua de roca; sin embargo, puede romperse el quis­te a pleura y sembrar los Echinococcus en la cavidad pleural, o desencadenar una reacción alérgica grave.

Como la punción del quiste puede compli­car la pleura al producirse la ruptura de éste, se recomienda realizar pruebas inmunológi­cas específicas para esta entidad como son: la prueba de Casoni, de fijación de complemen­to, floculación de bentonita o anticuerpos por fluorescencia.

Durante el ciclo vital del Paragonimus, al emigrar del abdomen al tórax, éste atraviesa el diafragma y la pleura provocando derrame pleural, que generalmente es seroso o serosan­guinolento y frecuentemente con alto conteni­do de eosinófilos. Este dato es útil debido a que la imagen radiológica pulmonar de la paragonimiasis puede simular tuberculosis o cáncer broncogénico por opacidades hetero­génea y, ocasionalmente, cavidades. Hasta la fecha, existen entre 10 y 15 casos de paragonimiasis pulmonar reportados en México, in­cluso se ha aislado una variedad de paragoni­mus que sólo se ha identificado en nuestro país en pulmones de tlacuache.

ENFERMEDADES EXTRATORÁCICAS

Dentro de los padecimientos extratorácicos que originan derrame pleural de tipo exudado se incluyen:

Pancreatitis

Absceso hepático amibiano

Cirugía abdominal

Síndrome de Meigs

Absceso subfrénico

No es posible hacer la relación de las enfer­medades extratorácicas que cursan con derra­me pleural por orden de frecuencia, ya que ésta varía mucho de un autor a otro, sobre todo si se toman en cuenta los casos secundarios a cirugía o absceso subfrénico, e incluso se observan variaciones amplias de un país a otro, como es el caso del absceso hepático amibiano.

Pancreatitis.- Alrededor del 6% de los pa­cientes con pancreatitis aguda desarrollan de­rrame pleural, y es más frecuente cuando se presentan pseudoquistes. Puede ser bilateral, predomina del lado izquierdo cuando es unilateral, y hay niveles altos de amilasa en el líquido pleural. Su mecanismo de formación está relacionado con el paso de enzimas pan­creáticas a través del diafragma que inflaman la pleura parietal. Es de moderada cantidad.

El diagnóstico se establece al encontrar ni­veles de amilasa más elevados en el líquido pleural y pueden alcanzar hasta el doble del límite superior normal en suero, además por supuesto, del cuadro clínico que sugiere pan­creatitis.

Los pacientes con ruptura de esófago y fis­tula hacia la pleura, también muestran niveles altos de amilasa, sólo que ésta proviene de la saliva.

Absceso hepático amibiano.- Antes de abrir­se a bronquios o a la cavidad pleural, el absce­so hepático se adhiere al diafragma, esto pro­duce inflamación de la pleura diafragmática y provoca derrame pleural que apenas abarca 1/3 del hemitórax. Una vez que se abre a la pleura, se manifiesta como empiema y abarca todo el hemitórax. El cuadro clínico de ami­biasis intestinal es evidente en la mitad de los casos. Las características clínicas más fre­cuentes son: fiebre, hepatomegalia dolorosa, pérdida de peso, dolor en hipocondrio dere­cho, parte baja de hemitórax derecho, o dolor en hombro derecho por irritación diafrag­mática que transmite el dolor a través del nervio frénico.

La elevación diafragmática puede ser tan importante que llegue a rebasar la mitad del hemitórax derecho; en la radiografía la opaci­dad del hígado, sumada al pequeño derrame que habitualmente existe, puede dar la falsa impresión de que el derrame es grande y pue­de confundir al médico, y si además éste deci­de realizar una punción puede obtener mate­rial purulento, con lo cual hará el diagnóstico erróneo de empiema y colocará una sonda en el hígado creyendo que está en la pleura, la situación se complica cuando la sonda no sólo perfora el hígado sino que atraviesa el dia­fragma y llega a la pleura ocasionando, enton­ces, un empiema, las consecuencias general­mente son graves y de elevada morbilidad.

Si la opacidad en hemitórax derecho no es total, el absceso hepático amibiano no se ha abierto a tórax, ya que cuando lo hace, inde­pendientemente del tamaño de absceso, el de­rrame abarca todo el hemitórax. En caso de que no se haya abierto a tórax, y sólo existe un pequeño derrame pleural, no está indicada la pleurotomía. Se puede practicar una punción diagnóstica pero se corre el riesgo de puncio­nar el absceso hepático en lugar de la pleura, si éste se encuentra en íntima relación con la pared del tórax y dar la falsa impresión de que existe un empiema.

En caso de duda y para aclarar el límite del hígado y del derrame, el ultrasonido es parti­cularmente útil, ya que, además permite identificar el tamaño del absceso.

El tratamiento específico por el tiempo ne­cesario para que el absceso remita es el trata­miento de elección en el derrame por irrita­ción diafragmática. Si el derrame se ha abier­to a la cavidad pleural está indicado el drenaje pleural con la colocación de dos sondas de pleurotomía teniendo mucho cuidado en no dañar el hígado o el diafragma que se encuen­tra elevado y no en todos los casos desciende ya que puede haber adherencias que impiden su descenso cuando el absceso se ha abierto a pleura.

Absceso subfrenico.- Además del derrame que generalmente es pequeño existe eleva­ción del hemidiafragma, restricción de la mo­vilidad del mismo y atelectasias básales del lado afectado.

Se ha subrayado que el absceso subfrénico es la causa más común de derrame pleural después de cirugía abdominal en la literatura mundial.

Derrame pleural secundario a cirugía abdo­minal.- Generalmente cuando se maneja el abdo­men alto se presenta derrame pleural, que casi siempre es muy escaso, y su frecuencia se reporta hasta en un 50% de los pacientes que fueron sometidos a cirugía abdominal alta. En casi todos los casos se resuelve espontá­neamente, cuando el paciente inicia la deam­bulación temprana en el postoperatorio.

Sindrome de Meigs.- El síndrome de Meigs consiste en: Tumoración pélvica benigna, ge­neralmente un fibroma ovárico, que produce ascitis e hidrotórax; algunos autores conside­ran al derrame como trasudado, otros como exudado; esta diferencia se debe fundamen­talmente al contenido de hematíes.

El mecanismo de producción está relacio­nado con el paso de líquido a través de los vasos linfáticos diafragmáticos, o bien, defec­tos en el diafragma mismo.

La cantidad de líquido que se acumula en tórax es muy variable, y su aspecto macroscó­pico varía desde un color rosado claro hasta francamente hemorrágico. Existen signos y síntomas relacionados a la enfermedad pélvi­ca.

REACCIÓN A FÁRMACOS

Nitrofuratoína.- Es un antibacteriano, deriva­do de los nitrofuranos, usado comúnmente en infecciones del aparato urinario. La reacción a esta droga aparece alrededor de 10 días de haberse iniciado el tratamiento, y la sintoma­tología asociada al derrame pleural es de fie­bre, escalofríos, tos y disnea, esta última en relación con el grado de neumonitis produci­da por el medicamento. El derrame secunda­rio a reacción a drogas es muy raro.

Metisergida.- Es un poderoso antagonista de la serotonina, que se parece mucho al alca­loide del cornezuelo metilergonovina que se utiliza como oxitócico. La metisergida se in­trodujo al mercado como profiláctico de la jaqueca, no como tratamiento. Después del uso prolongado puede aparecer derrame pleural, el periodo en el cual se presenta varía mucho y va desde 3 meses a 3 años de uso regular.

ASBESTO

En trabajadores expuestos a fibras de asbesto, se encontró un 13% de frecuencia de derrame pleural, en donde la única posible explicación fue la exposición a partículas de asbesto. El 75% de los pacientes presentaban cambios parenquimatosos compatibles con asbestosis. El análisis anatomopatológico mostró la pre­sencia de fibras de asbesto, tanto en parénqui­ma pulmonar como en la pleura, pero no en todos los casos, por lo que el mecanismo de producción del derrame en un número peque­ño de casos permanece obscuro.

SÍNDROME POST-INFARTO DEL MIOCARDIO

Aproximadamente el 3% de los pacientes con infarto del miocardio desarrollan síndrome de Dressler después de 2 a 11 semanas de ocurrido el infarto. El síndrome consiste en: pericarditis, pleuritis y neumonitis. General­mente el derrame pleural es escaso. También se presenta después de cirugía cardiaca, no necesariamente relacionada con infarto del miocardio.

ANOMALÍAS LINFÁTICAS

Estas son muy raras. La hipoplasia de los linfáticos produce derrame pleural. Está pre­sente en el síndrome de las uñas amarillas que se acompaña de: derrame pleural, linfedema y uñas amarillas. Estas anomalías son muy ra­ras: sin embargo, hay reportes recientes aso­ciados a derrame pleural y, a veces, se puede presentar quilotórax.

TRASUDADOS

'Derrame pleural'

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (ICC)

La falla en la función ventricular es la alteración básica en la insuficiencia cardiaca congestiva. Los signos y síntomas están producidos por mal funcionamiento de otros órganos como son los pulmones, el hígado y riñones. Es importante reconocer que la insuficiencia cardiaca no es un diagnóstico primario, sino secundario a algún tipo de cardiopatía. Cualquier cardiopatía que altere la función ventricular fundamentalmente izquierda -aunque es bien sabido que no es posible aislar la función ventricular en derecha e izquierda-, es causa de derrame pleural sobre todo cuando la presión hidrostática en los capilares pulmonares está elevada por tiempo prolongado.

En el esquema modificado de Fraser, de producción y absorción del líquido pleural, resulta evidente la alteración que se produce cuando la presión hidrostática en el capilar pulmonar se eleva; por un lado, la producción de líquido continúa sin alteraciones y, por el otro, la absorción disminuye; esto ocasiona acumulación de líquido en el espacio pleural.

Los pacientes con insuficiencia "ventricular derecha" por enfermedad pulmonar obstruc­tiva crónica (EPOC), no sufren derrame pleu­ral mientras la presión venosa pulmonar se mantenga dentro de límites normales.

Características

Generalmente es bilateral, cuando no es así predomina del lado derecho; el líquido es cla­ro, a veces discretamente hemático; la cuenta de leucocitos es menor de 1000/mm3, con predominio de linfocitos. Es raro ver grandes derrames, cuando esto ocurre es debido a re­traso en el tratamiento de la ICC, los síntomas cardiacos predominan; el diagnóstico es fácil y el derrame desaparece con el tratamiento específico para ICC, rara vez requerirá ser puncionado.

CIRROSIS HEPÁTICA

Se asocia a derrame pleural cuando existe ascitis, con una frecuencia: de 6% de todos los pacientes con cirrosis, el líquido puede pene­trar a la cavidad pleural a través de defectos diafragmáticos o de los vasos linfáticos del diafragma. El hecho de que sea más frecuente el derrame derecho se explica porque la red linfática es más extensa de este lado. La cuen­ta leucocitaria es menor de 500/mm3. Otros factores que favorecen la producción de de­rrame en la cirrosis es la hipoproteinemia, que disminuye la presión oncótica, y la hiperten­sión de la vena ácigos, que contribuirá a ele­var la presión hidrostática.

SÍNDROME NEFRÓTICO

El mecanismo por el cual se presenta derrame pleural se explica por una disminución de la presión osmótica del plasma.

GLOMÉRULONEFRITIS AGUDA

Se presenta como una manifestación de so­brecarga de líquidos. Es más frecuente cuan­do existe cardiomegalia o insuficiencia car­diaca.

MIXEDEMA

Los mecanismos íntimos de producción del derrame pleural no son bien conocidos. Se ha postulado que el derrame pleural secundario a mixedema, está relacionado con alteracio­nes de la permeabilidad capilar. Al resolver la insuficiencia tiroidea desaparece el derrame.

DIÁLISIS PERITONEAL

Se explica por paso de líquido a través del diafragma. Las características del lí­quido son muy similares a la solución utiliza­da para la diálisis, su aspecto es transparente o discretamente xantocrómico, el análisis químico muestra características idénticas o muy parecidas a las del líquido de lavado perito­neal, generalmente el derrame es importante 2/3 o más del hemitórax y recurre al practi­carse los lavados peritoneales.

SARCOIDOSIS

El mecanismo de producción está en rela­ción con la participación de la enfermedad en la pleura. Esta entidad es muy rara en nuestro país, y sólo existen en la literatura mexicana reportes de casos aislados.

METODOLOGÍA DE ESTUDIO DEL LÍQUIDO SEROFIBRINOSO

Una vez detectado el derrame pleural, se debe valorar, en base al riesgo/beneficio, si es con­veniente practicar una punción diagnóstica para analizar el líquido y definir, en primer término, si se trata de un exudado o un trasu­dado. Frecuentemente, la correlación clínica y las características del derrame, dan la orien­tación diagnóstica con bastante precisión pa­ra definir la conducta a seguir e, incluso, ini­ciar el tratamiento específico.

Sin embargo, existen casos en los que se requiere que el diagnóstico sea definitivo, por lo que a continuación analizaremos algunos estudios especiales que pueden practicarse a una muestra de líquido pleural, señalando su utilidad. Aun después de realizar varios de estos estudios, el diagnóstico puede permanecer inde­finido; entonces, deberán valorarse otros pro­cedimientos diagnósticos como son la biopsia pleural con aguja, por toracoscopia, o bien, biopsia a cielo abierto. Esta situación se pre­senta con mayor frecuencia en los derrames de origen tumoral y en los padecimientos de la colágena, en donde el diagnóstico histológico es fundamental. De los padecimientos infec­ciosos, la tuberculosis con frecuencia requiere de estudios invasivos, ya que dentro de su diagnóstico diferencial se encuentran las neo­plasias.

Recientemente se han utilizado procedi­mientos diagnósticos que utilizan técnicas complejas y que han mostrado alto grado de sensibilidad y especificidad para aclarar el origen del derrame pleural.

Mencionaremos algunas que pueden ser más útiles en la práctica, aunque, desafortu­nadamente, su uso no está generalizado en la actualidad en México y sólo se practican en centros especializados o de investigación.

También señalaremos otras que han de­mostrado tener poco o ningún valor para el estudio del derrame pleural.

CUANTIFICACIÓN DE MARCADORES CELULARES

Los tumores pueden metastatizar a la pleura ocasionando derrame pleural que puede ser en un momento dado, sobre todo en su inicio, difícil de diagnosticar. En ocasiones esto suce­de cuando el cuadro clínico no es muy claro o existen otras enfermedades asociadas, como sucede en pacientes cardiópatas o nefrópatas, en quienes el derrame pleural es frecuente.

Aunque el diagnóstico temprano de un de­rrame pleural maligno no necesariamente al­tera el curso de la enfermedad, es indudable la importancia de poder discriminar entre un derrame de origen tumoral maligno o de uno benigno. Esta diferenciación es particular­mente importante para establecer si se requie­re de algún otro método diagnóstico invasivo.

El estudio citológico tiene un índice de dis­criminación entre derrame maligno y benigno que oscila entre el 38 y 82%, con promedio de 50%. Si a este estudio se agrega la toma de biopsia pleural, el valor diagnóstico sólo se eleva ligeramente.

Varias sustancias (enzimas, metales, proteí­nas específicas) han sido estudiadas para se­parar los derrames malignos de los benignos y han mostrado que tienen cierto valor. Es con­veniente analizar esta información para man­tenerse actualizado y valorar en el futuro cuáles de estas técnicas resultan de mayor utilidad.

OROSOMUCOIDE

La determinación de orosomucoide, que es el principal componente de la fracción seromu­coíde del suero humano, es una proteína cuya concentración aumenta en procesos inflamatorios graves, embarazo y el cáncer. Inicial­mente se consideró que su síntesis ocurría en el hígado; sin embargo, observaciones recien­tes sugieren que se origina de la superficie de los leucocitos.

El valor normal de orosomocoide en líqui­do pleural no maligno es de 85+-13 mg/100 ml, y en el derrame maligno las cifras son de 140+ - 10 mg/100 ml. Reportes de otros auto­res, confirman estadísticamente que sí tiene valor para discriminar entre un derrame be­nigno y maligno.

ANTÍGENO CARCINOEMBRIONARIO

Es una glicoproteína componente del glicocalix del epitelio endodérmico, que se encuentra elevada en el suero de pacientes con diversos tumores.

Recientemente se ha cuantificado el Antí­geno Carcinoembrionario (ACE) en el líqui­do de derrame pleural.

Generalmente, en los derrames malignos se encuentran cifras elevadas de este antígeno comparadas con las determinaciones séricas. Las observaciones recientes muestran que la prueba con ACE no es confiable para diferen­ciar entre un derrame maligno de un benigno si se practica aisladamente, debido a que tiene alta especificidad, pero tiene una sensibilidad muy baja para detectar derrames malignos. Probablemente el análisis inmunohistoquími­co con ACE en el sedimento celular del derra­me pleural pueda usarse en el futuro.

BETA 2 MICROGLOBULINA

Se han encontrado cifras elevadas en pacien­tes con diversos tumores. La concentración sérica de Beta 2 microglobulina depende de la función renal y varía con la edad; esta caracte­rística y otras observaciones recientes hacen que la determinación de este marcador en el líquido pleural no tenga ningún valor.

ALFA FETOPROTEÍNA

Las concentraciones de Alfa fetoproteína se encuentran elevadas en el suero de pacientes con Hepatoma, algunos tumores de células germinales y también se han detectado en pa­cientes con ataxia telangiectasia y tirosine­mia; su determinación en el líquido de derra­me pleural no tiene valor en clínica.

ESTUDIOS CITOGENÉTICAS

El estudio citogenético del líquido pleural de­muestra anormalidades cromosómicas en cuanto a número y morfología, incluyendo marcadores cromosómicos.

El análisis cromosómico se realiza por la técnica de Dewald. Aunque pueden existir falsos positivos y falsos negativos, estos estu­dios ofrecen mayor exactitud que los estudios citológicos del líquido pleural En México no se practican estos estudios en forma generali­zada.

Otros estudios de técnica compleja se utili­zan para el diagnóstico de tuberculosis, estos son:

ADENOSIN-DEAMINASA

La adenosin-deaminasa es una enzima que participa en el catabolismo de las purinas ca­talizando la vía de adenosina a iosina; es pro­ducida principalmente por los linfocitos T. En el diagnóstico de derrame pleural de origen tuberculoso se han encontrado niveles eleva­dos en el líquido pleural. Cifras superiores a 45 U/L son sugestivas del padecimiento con una especificidad de 97% y sensibilidad de l00%.

LISOZIMA O MURAMIDASA

Es una proteína bacteriolítica que es sintetiza­da en las células epitelioides y en los fagocitos mononucleares de los granulomas tuberculo­sos. Su cuantificación es valiosa en el diagnós­tico de derrame pleural tuberculoso. La rela­ción de los niveles de esta enzima en el líquido pleural, comparados con los niveles séricos, da un resultado de 1.2 que puede establecer el diagnóstico, sobre todo si se hace conjunta­mente con la determinación de adenosin-dea­minasa. La especificidad y la sensibilidad es del 100% cuando se usan las dos determina­ciones.

'Derrame pleural'

DERRAME CARACTERÍSTICO

HEMOTÓRAX NO COAGULADO

El hemotórax es la acumulación de sangre en la cavidad pleural; en este caso señalaremos las características del hemotórax no coagula­do, o bien, aquel que ha sufrido licuefacción después de haber estado coagulado parcial o totalmente.

Para fines didácticos se dividirá en:

TRAUMÁTICO

ESPONTÁNEO

HEMOTÓRAX TRAUMÁTICO

La principal causa es consecutiva a un trau­matismo por herida penetrante de tórax, ya sea por objeto punzocortante, o bien, por proyectil de arma de fuego. Otra causa que se presenta con relativa frecuencia son los desga­rros del parénquima pulmonar secundarios a neumotórax espontáneo. La gravedad del hemotórax de­pende directamente del volumen de sangre acumulado y de la velocidad con que se pre­senta la hemorragia.

El hemotórax masivo suele presentarse en las heridas penetrantes de tórax, donde se lesionan los grandes vasos intratorácicos o el corazón o ambos. Cuando se lesionan los vasos intercostales el hemotórax se presenta en forma progresiva pero más lentamente, en horas.

El diagnóstico de probabilidad se establece por los antecedentes y por la exploración físi­ca, y el diagnóstico de confirmación por pleu­rocentesis, al obtener sangre. En casos agu­dos, es frecuente que la punción sea positiva (es decir, que se obtenga sangre) pero en el hemotórax coagulado no; a menudo se re­quieren varios intentos en sitios diferentes pa­ra obtener escasa sangre, pero puede ocurrir que no se obtenga material alguno, sobre todo si ha transcurrido el tiempo suficiente para que se coagule el hemotórax.

Una vez confirmado el diagnóstico de he­motórax no coagulado, se procede a realizar el drenaje de la cavidad pleural mediante la aplicación de pleurotomía cerrada (sello de agua).

Una vez colocada una o dos sondas en la cavidad pleural, la vigilancia estrecha del pa­ciente, y en especial del drenaje pleural, se hará bajo las siguientes recomendaciones: se cuantifica el volumen obtenido inicialmente y después cada media hora, si el volumen obte­nido al principio es mayor de 2000 ml, o bien se obtienen 500 ml en la primera hora, o 200 ml por hora en las primeras 2 ó 3 horas siguien­tes, la indicación de toracotomía exploradora es evidente para practicar hemostasia. Es cla­ro que la evolución, extensión, tipo y mecanis­mo de la lesión o traumatismo juegan un pa­pel determinante en la decisión de la toracoto­mía.

El tratamiento del hemotórax no coagula­do puede resumirse en los siguiente puntos: pleurocentesis diagnóstica, pleurotomía ce­rrada y, si persiste la hemorragia, toracotomía exploradora.

Si bien en el hemotórax no coagulado puede drenarse la mayor parte de la sangre acumula­da en el tórax mediante la punción transtorá­cica, no se recomienda hacerlo, ya que a tra­vés de una punción pleural es difícil extraer el total del líquido acumulado y puede lesionar­se el parénquima pulmonar ocasionando una hemorragia adicional; además, es difícil valo­rar lesiones secundarias del parénquima pul­monar que pudieran existir y, fundamental­mente, no permite valorar la magnitud del sangrado cuando el paciente traumatizado se encuentra en periodo agudo.

El 85% de los casos que llegan al Hospital General de México (SS), se resuelven con pleurotomía cerrada y restitución de volumen sanguíneo; el 15% requieren cirugía mayor. Cuando el hemotórax está coagulado no se indica la colocación de sondas, ya que no es posible drenar el coágulo por pleurotomía. No representa una urgencia, ya que el coágu­lo, en la mayoría de los casos, ha hecho la hemostasia. El paciente debe entonces prepa­rarse para practicarle una toracotomía explo­radora y evacuar el hematoma. Si el hemotó­rax tiene varios días o semanas (no más de 8 semanas), es posible practicar una decortica­ción y extracción del coágulo organizado; si el periodo es mayor de 8 semanas, la organiza­ción del coágulo que originó la paquipleuritis hace que la decorticación, principalmente de la pleura visceral, sea muy difícil de realizar; los desgarros del parénquima pulmonar son frecuentes durante este procedimiento, oca­sionan múltiples fístulas broncopleurales que retardan la recuperación o complican la ev­olución postoperatoria.

HEMOTÓRAX ESPONTÁNEO

Es bastante raro y generalmente se presenta en pacientes con hemofilia o alteraciones de la coagulación graves, en quienes el diagnóstico de base ya se conoce. El antecedente de coagu­lopatía es de vital importancia. El hemotórax es casi siempre no coagulado. El drenaje re­quiere de manejo hematológico intensivo pa­ra corregir los tiempos de coagulación a cifras que permitan la colocación de una sonda de pleurotomía. Una vez drenado el hemotórax, puede realizarse pleurodesis química con mostaza nitrogenada, 5 f1uoracilo o tetraciclinas para evitar la recidiva.

Otras causas de hemotórax espontáneo asociado a la lesión del conducto torácico están en relación directa con traumatismos torácicos o cirugía torácica extensa.

Las fístulas arteriovenosas pulmonares ge­neralmente producen hemoptisis pero, oca­sionalmente, el sangrado puede ocurrir en la cavidad pleural; lo mismo sucede con los aneurismas de la arteria esplénica, estos even­tos son muy poco frecuentes.

En el caso de la fístula A/V el tratamiento requiere toracotomía exploradora o resección de la misma; asimismo, está indicada la explo­ración quirúrgica en caso de sangrado por aneurisma esplénico; es posible la exploración del bazo y su hilio a través del tórax seccio­nando el diafragma.

EMPIEMA

ETIOLOGÍA

Se define como la presencia de líquido puru­lento en el espacio pleural. La infección puede llegar a la pleura por tres mecanismos:

Contigüidad.- Cuando se extiende desde estructuras próximas como: pulmón (neumonía, bronquiectasias) absceso he­pático, con o sin ruptura del diafragma y perforación esofágica.

Metástasis sépticas.- Por siembra directa de bacterias a través de los vasos linfáti­cos y sanguíneos pleurales, provenientes de focos infecciosos localizados en otro sitio del organismo y/o septicemia.

Contaminación directa.- Durante proce­dimientos quirúrgicos tales como: toraco­centesis, toracotomía, pleurotomía, o bien, traumatismo por herida penetrante.

La frecuencia y etiología del empiema se ha modificado a través del tiempo de ser una complicación frecuente en las neumonías an­tes de los antibióticos, a rara en la actualidad. En la era preantibiótica los gérmenes más comunes eran el Pneumococo y el Estrepto­coco hemolítico. Actualmente predomina el Estafilococo, y en los pacientes debilitados o inmunocomprometidos, la Klebsiella, la Pseudomona y la E. Coli. Así mismo, los anaerobios, y de éstos, el Bacteroides fragilis es el más común. En aproximadamente 70% de las infecciones por anaerobios se presentan en combinación con bacterias Gram nega­tivas.

Características clínicas

Además de los síntomas y signos del proceso infeccioso inicial, como puede ser el caso de una neumonía, o el antecedente de cirugía y toracocentesis, el paciente presenta síntomas y signos generales de estado infeccioso (fas­cies tóxica, baja de peso, fiebre). Se integra clínica y radio lógicamente el síndrome de de­rrame pleural, generalmente existe leucocito­sis con cifras de 15,000 a 20,000 x mm3 y, después de 2 a 3 semanas de su inicio, pueden presentarse dedos en palillo de tambor.

En el caso del absceso hepático amibiano abierto a pleura los síntomas pueden indicar un cuadro grave, puede existir dolor pleuríti­co, hemoptisis, datos francos de insuficiencia respiratoria con hipotensión arterial y ataque al estado general.

COMPLICACIONES DEL EMPIEMA AGUDO

FÍSTULA BRONCOPLEURAL

Cuando existe empiema y no se sospecha, éste puede drenar a través de bronquios penetrando a través de parénquima pulmonar, contaminándolo y desarrollando uno o múltiples focos neumónicos. Al ins­talarse la fístula existe el riesgo de neumo­tórax a tensión, o bien, si la cantidad de pus drenado a través de bronquios es ex­cesiva, el individuo puede presentar datos de insuficiencia respiratoria aguda al inun­darse las vías aéreas si no se actúa rápido.

Aunque con baja frecuencia (1.05%), el empiema puede presentarse como com­plicación de cirugía de tórax.

EMPIEMA NECESSITANS

Se da este nombre al empiema que drena al tejido subcutáneo en casos en que no se hace el diagnóstico tempranamente. El drenaje del material purulento diseca par­tes blandas, se dirige entre las costillas, después hacia abajo entre los planos tisula­res paravertebrales, manifestándose co­mo un absceso subcutáneo lumbar, o bien, puede pasar por adelante, alo largo de los vasos intercostales y aparecer como un absceso subcutáneo en la cara anterior de tórax o de la pared abdominal. En la actualidad este tipo de empiema es raro.

SEPTICEMIA

Cuando coexiste con sepsis, rápidamente hay pérdida de peso y anemia microcítica hipocrómica progresiva; especialmente en los viejos, puede desencadenarse insu­ficiencia cardiorrespiratoria. También puede haber absceso cerebral único o múltiple por metástasis sépticas.

EMPIEMA CRÓNICO

En general, se acepta que un empiema es crónico cuando su evolución dura 3 meses o más; sin embargo, este límite es arbitra­rio, ya que desde antes puede definirse como evolución crónica, dependiendo de la etiología, características y del trata­miento.

Causas de cronicidad de un empiema:

Falla en el diagnóstico o drenaje inefecti­vo.

Infecciones crónicas como causa del em­piema. Ej. Tuberculosis.

Infecciones pulmonares crónicas.

Cáncer broncogénico.

Cuerpo extraño (sondas, proyectiles).

Drenaje inadecuado de absceso subfréni­co.

Debido a que el empiema representa una infección en el interior de un espacio cerrado, el principio básico del manejo es un drenaje adecuado.

Ya que las causas son múltiples y de com­portamiento muy diverso, además de que las condiciones propias de cada paciente modifi­can la resolución en cada caso de empiema, se cuenta en la actualidad con información bibliografíca controvertida en relación con los detalles del manejo del empiema. Sin embar­go, la base del tratamiento, drenaje adecuado y quimioterapia enérgica, sigue siendo válida universalmente.

Se recomienda practicar drenaje amplio con la colocación de una o dos sondas de pleurotomía, una vez que la punción pleural diagnóstica ha sido positiva para empiema.

La sola apariencia macroscópica del derrame es suficiente para hacer el diagnóstico.

La toracocentesis es de utilidad porque: confirma la presencia de líquido purulento, provee material para cultivo y puede ser tera­péutico, sobre todo en empiema enquistado pequeño. No es recomendable la práctica de toracocentesis repetidas, ya que este procedi­miento lleva implícito el riesgo de contaminar la pleura aún más.

En los casos en que se sospeche que la evolución es crónica por la etiología o la res­puesta al tratamiento previo, se recomienda tratamiento quirúrgico temprano y practicar toracotomía, drenaje o decorticación. Como se mencionó anteriormente, es fácil la decorti­cación antes de que transcurran 8 semanas del inicio del padecimiento.

El uso de punción pleural terapéutica repe­tida, puede estar justificado en pequeños em­piemas enquistados, se requiere de la expe­riencia suficiente para la localización del em­piema y la valoración de los resultados.

El empiema siempre deberá ser manejado por el especialista neumólogo o cirujano de tórax, en un medio hospitalario de Tercer nivel; es decir, que cuente con toda la infraes­tructura hospitalaria de apoyo para practicar intervenciones quirúrgicas especializadas y de alto riesgo como puede ser la decorticación.

Conviene insistir en que cada caso debe ser valorado tomando en cuenta las múltiples va­riables que en un momento dado pueden co­existir como son: localización del empiema, tiempo de evolución, estado general del pa­ciente, gérmenes participantes, estado anató­mico del pulmón del lado del empiema y el contralateral, estado cardiovascular, edad, integridad de la pared del tórax, masa muscu­lar del tórax, toracotomías previas, pleuroto­mías previas, enfermedades sistémicas asocia­das, etc.

En todo caso, deberá definirse la mejor estrategia terapéutica a seguir, de acuerdo con cada problema en particular, por lo que no se mencionan aquí las medidas terapéuticas par­ticulares sino los principios terapéuticos generales.

QUILOTÓRAX

Se define como la presencia de quilo en la cavidad pleural.

Cuando se obtiene líquido de aspecto le­choso durante una punción pleural, el primer diagnóstico que debe tenerse en cuenta es qui­lotórax. Sin embargo, deben considerarse los 3 tipos de líquido con este aspecto y diferen­ciarlos de acuerdo con las características que se mencionan.

'Derrame pleural'

En caso de pseudoquilo o quiliforme, debe­rán investigarse las causas del mismo para su correcto tratamiento.

El primer caso auténtico de quilotórax traumático fue reportado por Guincke en el año de 1875. En 1964 Jeshim y cols descri­bieron las medidas bioquímicas para el mane­jo de quilotórax. El procedimiento consiste en reducir el fluido de quilo a través del conducto torácico dañado, excluyendo toda la grasa de la dieta y reemplazándola con triglicéridos de cadena mediana que son absorbidos a través del sistema porta.

En 1968, Lighter describió un procedimien­to similar al que se agrega la aspiración del quilo de la cavidad pleural.

En 1971 se aceptó ampliamente el uso de pleurotomía cerrada que drena todo el quilo, aunada a hiperalimentación parenteral para mantener en absoluto reposo al intestino y al conducto torácico. Si en siete días no se cierra la fistula del conducto torácico, entonces se hará toracotomía y ligadura del conducto to­rácico a nivel del diafragma.

Kausel y Cols reportan variantes anatómi­cas del conducto torácico que se enlistan a continuación.

CONDUCTO TORÁXICO VARIAN1ES ANATÓMICAS

Conducto del lado derecho 2%

Conducto único en todo su trayecto 36%

C. único hasta la mitad y después múltiples ramas con desembocadura doble en su extremo superior 36%

Múltiples canales por debajo de la 10ª. Vértebra torácica 14%

Dos conductos por abajo de la 10ª. Vértebra torácica 14%

Es conveniente recordar la anatomía del conducto torácico y sus variantes, sobre todo cuando se decide el tratamiento quirúrgico.

Normalmente el gasto de quilo es de apro­ximadamente 60 a 80 ml/hora, o sea, de 1400 a 2000 ml por día.

Los factores que afectan el retorno venoso afectan el flujo de quilo.

Las características del quilo son: aspecto lechoso, inodoro, y cuando se deja en reposo se forma una capa cremosa por la emulsión de

Pequeños glóbulos de grasa.

Es estéril, alcalino, con densidad específica de 1010 a 1021. Contenido alto de grasas de 0.4 a 4%. El contenido total de proteínas exce­de los 3 g/100 ml. Los quilomicrones tienen de 16 a 18 carbones, con la tinción de SUDAN III las sustancias lipoídicas se tiñen de ana­ranjado. Es rico en linfocitos T.

En el quilotórax el número de linfocitos tiende a bajar con el tiempo. La estimulación vagal produce contracción del músculo liso y el flujo de quilo disminuye, con la adrenalina ocurre lo contrario. Como ya se mencionó, si la fístula del conducto torácico tiene poco gasto, las posibilidades de cierre espontáneo son mayores.

ETIOLOGÍA

Traumático

Traumatismo cerrado:

Con fracturas costales, vértebras o clavículas. Se incluyen las compresiones torácicas y abdominales violentas.

Heridas penetrantes:

Con lesión directa del conducto torácico.

Iatrogénico:

Por cirugía de: corazón, esófago, grandes vasos, simpatectomía, resec­ción de tumores mediastinales o pul­monares.

Esfuerzos mecánicos anormales:

Tos, hiperextensión de la columna vertebral, levantamiento de pesas.

Procedimientos diagnósticos:

Aortograma translumbar, cateteriza­ción de corazón izquierdo, cateteriza­ción de la vena subclavia.

Obstructivo

Obstrucción intrínseca:

Por neoplasias benignas o malignas, estas últimas son las más frecuentes; alteraciones del desarrollo como en el Síndrome de Turner, linfangiectasias y reflujo quiloso, filariasis

Obstrucción extrínseca:

Neoplasias benignas o malignas, tu­berculosis con aumento de volumen de ganglios linfáticos, oclusión de la vena subclavia y aneurismas de la aor­ta torácica.

Idiopatlco

Recibe este nombre el quilotórax que se forma sin una causa aparente; es muy raro.

Además de las medidas señaladas (reduc­ción del f1ujo de quilo y la pleurotomía), se recomienda reposo físico para evitar el efecto de bomba de los movimientos respiratorios.

La toracotomía se recomienda si las medi­das ya señaladas fallan; además, cuando exis­te la necesidad de decorticación o cuando la patología no es precisa (tumor). Se recomien­da dieta a base de mantequilla o aceite de oliva antes de la cirugía, para que el conducto pueda alcanzar el grosor de un lápiz o se puede agregar un colorante como el azul de metileno en la dieta para visualizar el lugar de la fuga, 100 a 200 ml, 2 a 3 horas antes de la cirugía.

Antes del tratamiento moderno, el 45% de los pacientes con quilotórax fallecían por in­suficiencia cardiaca, respiratoria o desnutri­ción grave.